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質(zhì)量管理制度方案（通用12篇）
為了確保工作或事情有序地進行，就需要我們事先制定方案，方案的內(nèi)容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達到預(yù)期的效果和意義。怎樣寫方案才更能起到其作用呢？以下是小編收集整理的質(zhì)量管理制度方案，僅供參考，大家一起來看看吧。
質(zhì)量管理制度方案 1
幼兒園的質(zhì)量管理，是以對幼兒實施素質(zhì)教育向社會提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)為目的,以定量、定性相結(jié)合的評價方法為基本手段，并輔之以各種措施，對全部育人和管理工作的質(zhì)量，進行總體的、綜合的、全過程的監(jiān)督、控制、考核的科學(xué)管理方法與活動過程。
一、質(zhì)量管理指導(dǎo)思想
幼兒園依據(jù)國家教育部頒布的《幼兒園工作規(guī)程》、《幼兒園教育指導(dǎo)綱要》（試行），結(jié)合幼兒園保教工作實際，以促進幼兒園辦園質(zhì)量提高為目的，選擇了以質(zhì)量量化管理為主線，全方位科學(xué)管理幼兒園，依據(jù)方案制定了幼兒園教育崗、保育崗、炊事員崗三個主崗工作質(zhì)量標準。在實施過程中注意發(fā)揮目標管理、民主管理、制度管理、計劃管理、和諧管理等管理辦法的`優(yōu)勢，協(xié)同質(zhì)量管理落到實處。管理辦法整體優(yōu)化，提高管理效益，進一步樹立經(jīng)五路幼兒園優(yōu)質(zhì)教育品牌形象。
二、質(zhì)量管理標準（附后）
質(zhì)量管理的依據(jù)是質(zhì)量標準，幼兒園工作的質(zhì)量標準既指面向全面促其全面發(fā)展的質(zhì)量標準，也指幼兒園全部工作的質(zhì)量標準。質(zhì)量管理則是利用質(zhì)量標準評價、推動、激勵每個部門和工作人員追求高質(zhì)量、高效益的活動。俗話說：沒有規(guī)矩不成方圓，質(zhì)量管理就是借助于質(zhì)量標準之規(guī)矩、成就優(yōu)質(zhì)高效之方圓。
三、質(zhì)量管理實施范圍
幼兒園教師崗、保育員崗、炊事員崗及行政服務(wù)人員崗全部實施質(zhì)量管理，中層以上領(lǐng)導(dǎo)班子崗位的工作，是全體教職工工作質(zhì)量得分的平均。
四、質(zhì)量管理實施時間
幼兒園從1997年3月開始首先在教師崗上開始試行；5月將各個崗位共性的標準部分全部試行；我們在試行的過程中及時注意總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，積極探索有效的操作辦法。1997年9月保育員崗也開始試行，由教師崗的先行實施探索，保育員崗的實施順利流暢。1998年9月幼兒園3個主崗及行政服務(wù)崗位全部實施質(zhì)量管理。
五、質(zhì)量管理實施辦法
1、由點帶面，全部推開。
2、每崗第一評價人跟蹤評價，幼兒園領(lǐng)導(dǎo)抽評。
3、每月匯總量化成績一次，百分制量化。
4、每月工作質(zhì)量量化成績與年度考核成績掛鉤；與深化人事制度中、教師職稱聘任掛鉤。
質(zhì)量管理制度方案 2
質(zhì)量是學(xué)校工作的生命線，為了強化質(zhì)量意識，突出教學(xué)中心，弘揚教師敬業(yè)、務(wù)實、奉獻精神，鼓勵教師爭創(chuàng)一流，現(xiàn)根據(jù)我校實際制定本方案。
一、質(zhì)量目標
1、初三畢業(yè)考試中，語文、數(shù)學(xué)、英語、物理、化學(xué)年級平均分、優(yōu)良率、高分率達到全區(qū)平均線以上。
2、九年級政治、歷史，八年級地理、生物成績達到全區(qū)劃定的B等以上。
3、在每學(xué)期期中、期末考試中，各年級語文、數(shù)學(xué)、英語，八、九年級物理、化學(xué)，八年級地理、生物，九年級歷史、思品班級平均分、達標率、培優(yōu)率達到同等條件學(xué)校的平均水平。
4、各年級組確定各班培優(yōu)生、達標生，應(yīng)以培養(yǎng)中考高分段學(xué)生和示范性高中錄取學(xué)生為目的。
二、質(zhì)量評價辦法
1、評價方式采用年級大捆綁和班級各學(xué)科的小捆綁形式，形成同心協(xié)力、齊抓共管態(tài)勢。
2、評價科目：初中各年級語文、數(shù)學(xué)、英語、物理、化學(xué)、地理、生物、歷史、思品共9門學(xué)科。
3、每個年級確定30%的學(xué)生作為達標生，其中七年級30名，八年級40名，九年級40名。達標生名單經(jīng)任課教師討論核定，確認簽字，報教導(dǎo)處備案。年級組將名單下發(fā)各班、各任課教師進行強化培養(yǎng)。
達標生平均分的評價：每個年級求確定的全部達標生單科成績的平均分，將單科成績的平均分作為該科目達標生的實際達標分數(shù)線；每個年級求確定的全體達標生各科總分的平均分，將各科總分的平均分作為該班級實際達標學(xué)生的達標分數(shù)線。
達標生平均分獎=（班級單科實際達標生平均分-年級實際達標生平均分）x40%x學(xué)科權(quán)重系數(shù)
各學(xué)科權(quán)重系數(shù)：語文、數(shù)學(xué)、英語為1，物理0.8，化學(xué)0.7，地理、生物、九年級歷史0.5，歷史、思品0.4.達標生達標率的評價：按達標分數(shù)線找出班級實際達標人數(shù)，并計算出年級達標生數(shù)的平均值，求班級達標生人數(shù)與年級達標生平均值的商，即為本班達標生達標率。
達標生達標率獎=班級達標生達標率x年級達標生權(quán)重獎七、八、九年級達標生權(quán)重獎為：200、260、300.學(xué)校管理人員達標生教學(xué)獎=（班級達標生教學(xué)獎+班級達標生達標率）x0.6+學(xué)校（或年級）達標生平均教學(xué)獎x0.4
4、年級組按照上學(xué)年度學(xué)生考試成績，按年級名次從高到低，在七年級確定7名培優(yōu)生人選，八、九年級各確定10名培優(yōu)生人選，培優(yōu)生名單經(jīng)任課教師討論核定，確認簽字，報教導(dǎo)處備案。年級組將培優(yōu)生名單下發(fā)到各班，承包給任課教師進行強化培養(yǎng)。期中、期末考試成績評價時，以培優(yōu)生單科成績培優(yōu)線為準篩選出達標的優(yōu)等生。培優(yōu)生平均分和培優(yōu)率評價辦法與達標生評價辦法一致。
5、達標生和培優(yōu)生名單一經(jīng)確定，如有成績進步明顯、穩(wěn)定，具備達標生、培優(yōu)生條件的可進行調(diào)換。七、八年級達標生每學(xué)期每班可調(diào)換1-2人，九年級最多調(diào)換1人；培優(yōu)生一般不作調(diào)整，如遇特殊情況，任課教師大多數(shù)同意，可做極個別調(diào)整。
6、任課教師教學(xué)成績的評定，以期中、期末考試成績?yōu)橐罁?jù)，每學(xué)期評價兩次，全學(xué)期成績期中按40%計算，期末按60%計算。評價要素包括參考率、平均分、達標率、培優(yōu)率。參考率指實際參考人數(shù)與該年度年報數(shù)的比率，平均分指該班全部學(xué)生該學(xué)科的平均成績，達標率指該班進入達標線的人數(shù)與年級達標生平均數(shù)的比率，培優(yōu)率指該班進入培優(yōu)線的人數(shù)與年級培優(yōu)生平均數(shù)的比率。
教學(xué)成績核算公式為：
學(xué)科教學(xué)成績=參考率（20%）+平均分（30%）+達標率（30%）+培優(yōu)率（20%） 班級教學(xué)成績=（語文+數(shù)學(xué)+英語）x1+物理x0.8+化學(xué)x0.7+（地理+生物）x0.5+（歷史+思品）x0.4 帶多個班級或課頭教師的教學(xué)成績，先算出多個班成績的總和，再乘以系數(shù)。一個班系數(shù)為1，兩個班系數(shù)為0.55，三個班系數(shù)為0.45，以下依次遞減0.05個點。
三、獎懲辦法
1、獎罰部分班主任承擔(dān)15%，各任課教師平均承擔(dān)40%，其它45%由各任課教師按成績承擔(dān)。
2、達標生和培優(yōu)生的評價以平均分和達標率或培優(yōu)率為標準，每進入達標線或培優(yōu)線一人，獎勵任課教師現(xiàn)金10元。凡規(guī)定的達標生任務(wù)完成80%以上的任課教師，未列入達標生名單的`學(xué)生成績一旦進入達標線，每生獎勵任課教師現(xiàn)金10元。
3、學(xué)科教學(xué)成績的平均分按同年級、同科目核算，每高一分獎8元，每低一分罰4元。
4、畢業(yè)年級達標生和培優(yōu)生工作抓得實，畢業(yè)會考綜合評比名次每高出全區(qū)平均線一個名次，獎勵年級組現(xiàn)金1000元。
5、教學(xué)成績將作為教師績效考核、評優(yōu)晉級的主要依據(jù)。學(xué)科教學(xué)成績和班級成績，以實際累計分數(shù)直接記入任課教師和班主任績效考核。班級教學(xué)成績突出的班主任和教師優(yōu)先評先評優(yōu)晉級；考試成績列最后一名的班主任和教師，師德考核不評優(yōu)良，年度考核不評優(yōu)秀，不參與各類先進的評選。
四、管理措施
1、充分調(diào)動教師的積極性，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，學(xué)校對達到教學(xué)質(zhì)量目標的任課師進行獎勵，獎金來源由教代會協(xié)商，從勤工儉學(xué)經(jīng)費中和教師績效工資中支出。
2、各年級組根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況和教師的教學(xué)實際，提出切實可行的完成教學(xué)質(zhì)量目標的具體操作辦法，并認真組織實施，教導(dǎo)處將對實施情況進行跟蹤、考評，實行責(zé)任追究。
3、教導(dǎo)處、年級組、班主任和任課教師對達標生、培優(yōu)生的成長建立成績跟蹤檔案，每次考試后均要有每科和總體的情況分析，通過學(xué)情分析，提出及時合理的整改措施。
4、期中、期末考試試卷聯(lián)系名校教師擬定，保證命題質(zhì)量，有較高甄別性。
5、在每次統(tǒng)一考試后的質(zhì)量分析時，要以年級為單位，按學(xué)科分類，將平均分、達標率、培優(yōu)率最低的、影響班級總分最嚴重的學(xué)科列入重點監(jiān)控對象，并通過聽課、跟任課教師、學(xué)生談話等形式實施動態(tài)管理，進行誡勉、督促，跟蹤考核。
6、表彰獎勵成績突出的教師和學(xué)生，注重樹立優(yōu)秀典型。
質(zhì)量管理制度方案 3
為建立行業(yè)質(zhì)量管理體系審核制度，規(guī)范行業(yè)審核工作程序，全面推進煙草行業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)，提升體系運行水平和質(zhì)量，特制訂本工作方案。
一、行業(yè)審核的指導(dǎo)思想和目的
指導(dǎo)思想：堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞建設(shè)嚴格規(guī)范、富有效率、充滿活力的中國煙草總體要求，結(jié)合行業(yè)中心工作，貫徹和推行iso9000質(zhì)量管理體系，建立科學(xué)、規(guī)范、高效的管理體系和持續(xù)改進機制，夯實企業(yè)管理基礎(chǔ)，全面提升煙草行業(yè)管理水平。
審核目的：指導(dǎo)煙草行業(yè)工商企業(yè)質(zhì)量管理體系按照行業(yè)總體部署和質(zhì)量管理體系建設(shè)要求建立和實施；評價企業(yè)質(zhì)量管理體系運行的有效性，發(fā)現(xiàn)改進的機會。
二、行業(yè)審核依據(jù)
1．煙草行業(yè)改革和發(fā)展的總體要求和中心工作；
2．國家局關(guān)于煙草行業(yè)質(zhì)量管理體系建設(shè)的有關(guān)文件；
3．國家及煙草行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)標準與技術(shù)規(guī)范；
4．gb/t19001-《質(zhì)量管理體系要求》。
三、行業(yè)審核的組織
行業(yè)審核工作由國家局經(jīng)濟運行司負責(zé)組織實施，具體負責(zé)行業(yè)審核制度建立；審核對象的確認；審核過程的管理和審核結(jié)果的評價；審核專家隊伍的建立、培訓(xùn)和管理等。
審核工作組由國家局聘請的行業(yè)審核專家隊伍組成，審核實行組長負責(zé)制。
四、行業(yè)審核的性質(zhì)、形式、對象
審核性質(zhì)：行業(yè)審核是行業(yè)審核專家對行業(yè)工商企業(yè)質(zhì)量體系建設(shè)工作質(zhì)量和體系運行水平進行的內(nèi)部評審。
審核形式：行業(yè)質(zhì)量管理體系審核采用現(xiàn)場審核的形式對被審核企業(yè)體系建立和運行情況進行綜合評價。
審核對象：行業(yè)實施iso9000質(zhì)量管理體系的省級工業(yè)公司及地市級局（公司）。
五、行業(yè)審核的主要內(nèi)容和方法
行業(yè)審核是對煙草工商企業(yè)質(zhì)量體系建設(shè)的有效性評價，評價企業(yè)質(zhì)量管理工作是否與行業(yè)改革和發(fā)展重點工作及企業(yè)中心工作緊密結(jié)合，引導(dǎo)企業(yè)的質(zhì)量管理體系建設(shè)更好地為企業(yè)的長遠發(fā)展服務(wù)；突出煙草行業(yè)管理的重點和特點，注重體系運行的效果，注重企業(yè)管理水平的全面提升，推動行業(yè)體系建設(shè)工作健康發(fā)展。
審核的主要內(nèi)容：國家局體系建設(shè)的相關(guān)要求的落實情況；培訓(xùn)工作的開展情況和效果；內(nèi)審工作的組織，審核的深度和有效性；管理評審效果和水平；體系持續(xù)改進機制的建立與效果；體系建立前后基礎(chǔ)管理水平的比較；與行業(yè)重點和中心工作的結(jié)合等。
審核方法：行業(yè)審核運用過程方法和管理的`系統(tǒng)方法，分析管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)體系運行的薄弱環(huán)節(jié)和改進的機會，既要滿足標準要求，更要突出行業(yè)特點，把握行業(yè)發(fā)展方向和國家局導(dǎo)向，把行業(yè)方針、政策、重點工作的落實和體系建設(shè)的有效性作為審核的關(guān)注點。
六、行業(yè)審核的申請程序
按照《國家煙草專賣局關(guān)于進一步做好全面實施質(zhì)量管理體系工作的通知》（國煙運422號，以下簡稱《通知》）要求，進行體系建設(shè)的商業(yè)企業(yè)，在達到國家局規(guī)定的體系運行時間，完成企業(yè)內(nèi)部審核和管理評審之后，經(jīng)各省級公司組織審核確認并將審核結(jié)果報國家局備案。36個重點城市局（公司）為必審對象，由各省級主管部門向國家局書面申請行業(yè)審核；其他地市級局（公司）由國家局對其進行隨機抽樣審核。各省級工業(yè)公司直接向國家局書面申請行業(yè)審核。書面申請行業(yè)審核報告主要內(nèi)容是體系建設(shè)工作情況介紹，包括機構(gòu)設(shè)置、人員配備、培訓(xùn)人次及內(nèi)容、企業(yè)內(nèi)審、管理評審及改進情況，省級公司審核情況，申請進行行業(yè)審核的時間等。國家局對受審核企業(yè)下發(fā)審核通知書，確定行業(yè)審核時間及審核組成員等。對省級工業(yè)公司的審核不超過四個工作日，對商業(yè)企業(yè)的審核不超過三個工作日。
在《通知》下發(fā)以前已經(jīng)通過第三方認證的地市級局（公司），由省級局（公司）組織審核并將審核結(jié)果報國家局備案，國家局對其進行隨機抽樣審核。
行業(yè)審核將作為一項長期性工作，既對體系建立實施效果進行總體把關(guān)，同時作為一項管理評價方法評價各省級公司的管理水平。國家局將制訂行業(yè)管理評價標準，每年將組織專家隊伍進行行業(yè)管理評價，持續(xù)改進和全面提升體系運行水平。
七、行業(yè)審核結(jié)果的報告
現(xiàn)場審核結(jié)束，由審核組向受審核企業(yè)出具審核報告和體系審核觀察項，綜合評價企業(yè)體系建立實施和運行情況以及行業(yè)重點專項工作的執(zhí)行情況和改進的建議。行業(yè)審核結(jié)論有三種：一是體系運行有效，同意申請第三方認證審核；二是體系運行基本有效，建議三個月整改后，整改措施經(jīng)審核組驗證有效后再進行第三方認證審核；三是體系運行存在較多問題，不予推薦第三方認證審核，半年后重新申請行業(yè)審核。受審核企業(yè)必須對觀察項制訂糾正預(yù)防措施，在30日以內(nèi)報國家局進行書面驗證。
八、附則
1.本方案自印發(fā)之日起開始執(zhí)行。
2.本方案由國家局解釋、修改。
質(zhì)量管理制度方案 4
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
�。�1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的.領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
�。�2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
�。ǘ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 建議�？凭驮\；
b.請上級醫(yī)師診視；
c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按�？剖罩尾∪�。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
質(zhì)量管理制度方案 5
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的.醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
�、挪v書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t(yī)囑制度
�、蕰\制度
�、酥蛋嗉啊贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
質(zhì)量管理制度方案 6
一、完善質(zhì)量管理體系，奠定質(zhì)量管理基礎(chǔ)
1、完善質(zhì)量管理體系
質(zhì)量管理不是一項短期而簡單的任務(wù)，企業(yè)打造優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，需全體員工與各部門協(xié)力合作而成，以不斷改進與提高產(chǎn)品質(zhì)量。首先，企業(yè)應(yīng)建立全面質(zhì)量管理體系(TQM)，讓企業(yè)全體人員都參與其中，在滿足客戶需求以及實現(xiàn)企業(yè)最經(jīng)濟水平這一前提下，調(diào)研市場、研發(fā)設(shè)計、進行相關(guān)的售后服務(wù)，將企業(yè)各質(zhì)量活動組成有效的管理體系，注意每一細節(jié)與過程，將質(zhì)量事后檢驗轉(zhuǎn)為過程質(zhì)量控制，將事后檢查轉(zhuǎn)為事前預(yù)防，從而主動化質(zhì)量管理，促進企業(yè)快速發(fā)展。其次，建立ISO9000 質(zhì)量管理體系。這一管理體系的管理理念是先進化、系統(tǒng)化、標準化。企業(yè)依據(jù)自身實情，考慮產(chǎn)品的效益性、技術(shù)與安全性、復(fù)雜性等，可以選擇適宜的質(zhì)量保證模式，明確質(zhì)量目標與方針，建立有關(guān)組織機構(gòu)，并確定責(zé)任制度，安排相關(guān)人員與設(shè)備，同時加以適時控制，防止出現(xiàn)質(zhì)量缺陷。此外，還可將ISO9000與TQM有機整合，以相互補充，相互促進，以完善管理體系。
2、健全質(zhì)量管理制度
質(zhì)量管理需構(gòu)建相應(yīng)的考核制度與體系，以保證各項工作有章可循，如制定產(chǎn)品開發(fā)、生產(chǎn)與采購管理、市場反饋、質(zhì)量檢驗等有關(guān)文件，并需嚴格執(zhí)行，定期考核與檢查，相關(guān)管理員應(yīng)做好記錄。對一些重大事故，需與相關(guān)部門協(xié)同調(diào)查，進行現(xiàn)場標識，做好質(zhì)量跟蹤，以防止互相推諉。企業(yè)應(yīng)加快信息化建設(shè)，這是提升管理水平的一個有效途徑。企業(yè)在信息化建設(shè)時，需以ERP為建設(shè)核心，構(gòu)建健全的質(zhì)量管理數(shù)據(jù)體系，有效控制生產(chǎn)與供銷等環(huán)節(jié)的質(zhì)量，實現(xiàn)各工序的鏈接查詢，及時監(jiān)控與分析生產(chǎn)線中的技術(shù)質(zhì)量信息，以有效評估、發(fā)現(xiàn)問題，及時補救，從而防止事故，減少質(zhì)量成本企業(yè)如何加強產(chǎn)品質(zhì)量過程控制企業(yè)如何加強產(chǎn)品質(zhì)量過程控制。
二、強化過程質(zhì)量控制， 促進質(zhì)量管理全程化
1、產(chǎn)品設(shè)計與研發(fā)的質(zhì)量管理
產(chǎn)品設(shè)計與研發(fā)過程中的質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，產(chǎn)品質(zhì)量其70%取決于設(shè)計。這是因為產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、產(chǎn)品性能、產(chǎn)品質(zhì)量、生產(chǎn)成本、產(chǎn)品交貨時間，加之人機關(guān)系、可維修性、可制造性等方面均是在設(shè)計這一時期形成的。另外，產(chǎn)品設(shè)計還直接影響著產(chǎn)品的使用壽命及周期成本。一般而言，企業(yè)對產(chǎn)品設(shè)計越重視，其業(yè)績則越佳。因此，在激烈的市場競爭下，企業(yè)應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展要求，不斷改進與創(chuàng)新設(shè)計質(zhì)量，做好產(chǎn)品研發(fā)過程中的管理工作，為產(chǎn)品質(zhì)量奠定良好的基礎(chǔ)。
2、采購物資的質(zhì)量控制
在物資采購環(huán)節(jié)，采購管理的作用不但可控制成本，還能從源頭上控制產(chǎn)品質(zhì)量。在選擇供應(yīng)商時，不但要考慮其價格高低，更需與有關(guān)部門對供應(yīng)商的服務(wù)、競爭力、經(jīng)營、管理與技術(shù)能力等方面加以評價與選定企業(yè)。在選擇好供應(yīng)商后，還需定期評價供應(yīng)商貨物品質(zhì)與交貨情況。對于不合格的供應(yīng)商需予以指導(dǎo)，使其改進。同時，在大批采購之前，相關(guān)人員應(yīng)嚴格檢驗進料，以保證采購物資的有效性與合格性。在采購物資環(huán)節(jié)，企業(yè)應(yīng)遵循“質(zhì)量優(yōu)先”原則，以降低服務(wù)費用，提高產(chǎn)品質(zhì)量與價值。
3、生產(chǎn)過程中的質(zhì)量管理
（1）生產(chǎn)計劃階段。即做好生產(chǎn)之前的.相關(guān)質(zhì)量控制。加強營銷部門與倉儲部門、技術(shù)部門、生產(chǎn)部門的聯(lián)系，分析產(chǎn)品質(zhì)量的影響因素，根據(jù)評估與需求來明確生產(chǎn)計劃，提前與供應(yīng)商溝通；加強包裝材料、生產(chǎn)工藝、設(shè)施設(shè)備的驗證，以保證生產(chǎn)出優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品。
�。�2）投料階段企業(yè)如何加強產(chǎn)品質(zhì)量過程控制品質(zhì)管理。相關(guān)部門應(yīng)嚴格按照標準驗收物資供貨渠道、物資質(zhì)量、標識、包裝等，做好在庫保管與出庫驗放工作，以避免物資混淆或損壞，從而符合生產(chǎn)質(zhì)量需要。
�。�3）生產(chǎn)階段。這一環(huán)節(jié)主要是把握產(chǎn)品質(zhì)量的主要影響因素，建立質(zhì)量控制點，對薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位進行特殊管理，控制好生產(chǎn)過程，確保產(chǎn)品質(zhì)量。同時，加強不同生產(chǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)檢工作：完善質(zhì)檢機構(gòu)，安排有關(guān)質(zhì)檢設(shè)施與人員完善質(zhì)檢制度；層層把關(guān)，責(zé)任分明，并將專檢、互檢、自檢加以整合；保證質(zhì)檢機構(gòu)權(quán)威等。
（4）注重售后服務(wù)，提升客戶滿意度。如構(gòu)建客戶滿意度收集系統(tǒng)，以及時了解客戶對企業(yè)與產(chǎn)品的滿意度。
質(zhì)量管理制度方案 7
根據(jù)省、市醫(yī)院管理年活動要求，結(jié)合我院工作實際情況，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，探索醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，健全、規(guī)范醫(yī)院管理制度，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。
二、工作任務(wù)
(一)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。
1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。無執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，依法開展工作;依法使用標準醫(yī)療文書;依法書寫醫(yī)療文書。
2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。
3、嚴格基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓(xùn)練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點梳徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
5、加強急診科(室)能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診室醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。
6、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。
7、完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。
(二)改進服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理，縮短病人就診等候時間。
2、科室標識規(guī)范、清楚、醒目。
3、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施。
(三)提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務(wù)。
1、自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。
2、服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
3、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
4、定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進。
(四)嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標準。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。
2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴。
4、及時向社會公示醫(yī)療單位的單病種費用、單病種平均住院日。
(五)加強職業(yè)道德教育，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
1、牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
2、在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動，努力營造出提高業(yè)務(wù)技能的`良好氛圍。
3、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。
4、嚴禁醫(yī)療單位及其醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈;嚴禁接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成等商業(yè)賂。
5、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”。嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。
三、實施步驟
第一階段：學(xué)習(xí)動員階段(1-3月份)
組織本單位干部、職工認真學(xué)習(xí)本方案工作任務(wù)各項要求，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院管理評價指導(dǎo)(試行)》和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指導(dǎo)(試行)》。提高干部、職工對“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動的認識，熟知活動內(nèi)容。充分調(diào)動廣醫(yī)務(wù)工作者參加“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動的積極性。
第二階段：自查自改階段(4-10月份)
要以貫徹活動方案為重點，根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量管理年”工作任務(wù)要求，進行全面自查，同時進一步推動《醫(yī)院管理評價指南(試行)》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(試行)》的落實，要結(jié)合醫(yī)院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫(yī)院在自查與改進工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，學(xué)習(xí)先進做法和經(jīng)驗，通過自查和改進工作，逐步實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動工作任務(wù)目標。
四、衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：
副組長：
成員：
質(zhì)量管理制度方案 8
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。
醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點主題，加強醫(yī)療質(zhì)量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化�，F(xiàn)制定以下實施方案：
一、實施依據(jù)
醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標準：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》。
病歷質(zhì)控標準：住院病歷質(zhì)控標準。
二、組織體系
醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負責(zé)完成檢查。
院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)
三、工作要求
醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。
質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。
質(zhì)控單元：具體名單見附件3。
四、考核與獎懲
質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治簡報進行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。
質(zhì)控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補助（5-10分）或同時進行。
附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容
一、臨床科室管理
（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）
1、首診醫(yī)師負責(zé)制度
2、三級醫(yī)師查房制度
3、疑難危重病例討論制度
4、死亡病例討論制度
5、術(shù)前討論制度
6、會診制度
7、危重患者搶救制度
8、分級護理制度
9、手術(shù)分級管理制度
10、查對制度
11、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度
12、醫(yī)師交接班制度
13、技術(shù)準入制度
14、臨床用血審核制度
15、患者知情同意告知制度
16、醫(yī)患溝通制度
�。ǘ┡R床藥物管理
1、抗菌藥物管理
2、激素類藥物管理
3、腫瘤化療藥物管理
4、自備藥物管理
5、超說明書用藥管理
�。ㄈ┡R床輸血管理
1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理
2、科室醫(yī)師合理用血情況評價管理
3、輸血相關(guān)文書管理
�。ㄋ模┡R床路徑和單病種管理
1、臨床路徑執(zhí)行情況
2、臨床路徑管理情況
3、知情同意管理
�。ㄎ澹﹪中g(shù)期管理
1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估
2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理
3、手術(shù)部位標示管理
4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理
5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和預(yù)防的管理
6、急診手術(shù)的管理
�。┳≡撼�30天管理、非計劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理
1、重大手術(shù)的管理
2、非計劃再次手術(shù)管理
3、住院超30天患者管理
�。ㄆ撸┽t(yī)療技術(shù)管理
1、高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)
2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理
3、一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級、準入、實施和中止的管理
4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險和損害預(yù)案的管理
5、科室新技術(shù)、新項目管理
�。ò耍┽t(yī)師資質(zhì)管理
1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房
2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉權(quán)限
3、手術(shù)分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限
4、輸血權(quán)限
5、超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權(quán)限
6、抗菌藥物權(quán)限管理
�。ň牛╆P(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理
1、醫(yī)療不良安全事件上報
2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理
3、危急值報告制度和流程
�。ㄊ┲橥夤芾�
1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理
2、保護患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理
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1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理
2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理
3、患者病情評估的管理
4、住院診療計劃制定和評價管理
5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理
6、患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理
�。ㄊ┽t(yī)療登記本管理
1、單病種質(zhì)量控制管理登記本
2、臨床路徑管理登記本
3、科室安全（不良）事件登記本
4、非計劃再次入院/再次手術(shù)登記本
5、新技術(shù)和新項目開展情況登記本
6、科研、論文、著作、專利登記本
7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本
8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會診登記本
9、住院超過30天患者管理登記本
10、出院病人隨訪登記存檔
11、抗菌藥物合理性評價存檔
12、危急值及處理措施登記本
13、POCT質(zhì)量控制記錄本
二、重癥醫(yī)學(xué)科室管理
1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理
2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評估
3、醫(yī)護人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理
4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理
三、感染病科室管理
1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報培訓(xùn)管理
2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報的管理
3、傳染病知識的防治和技能培訓(xùn)管理
四、康復(fù)科室管理
1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理
2、患者康復(fù)功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復(fù)介入管理。
3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會診和治療的管理
4、患者康復(fù)治療的知情同意落實和康復(fù)治療記錄情況的.管理
5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理
6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理
7、康復(fù)訓(xùn)練的過程記錄情況的管理
8、康復(fù)治療與效果的評定管理
五、中醫(yī)科室管理
1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓(xùn)的管理
2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的管理
3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理
4、中藥各個環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報管理
六、放療科室管理
1、科室診療科目核準與校驗和放療設(shè)備證件管理
2、科室開展的放療基本技術(shù)項目和人員培訓(xùn)管理
3、科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理
4、科室放療醫(yī)師資格分級授權(quán)和再授權(quán)管理
5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理
6、放射治療定位和計量的管理
7、放射治療患者隨訪管理
8、科室操作規(guī)范和流程的落實及培訓(xùn)管理
9、科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理
10、放療設(shè)備的維護、警示標識、聯(lián)動裝置和知識培訓(xùn)的管理
11、科室工作人員放射防護培訓(xùn)和防護落實管理
12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場所監(jiān)測和不良事件報告管理
13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理
七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）
1、麻醉復(fù)蘇室管理
2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理
3、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理
4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理
5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理
6、麻醉前病情評估制度落實管理
7、麻醉前病情討論制度落實管理
8、麻醉計劃管理
9、麻醉知情同意管理
10、手術(shù)安全核查管理
11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理
12、麻醉效果評定管理
13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理
14、麻醉輸血和自體輸血管理
15、麻醉質(zhì)量評價管理
16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理
17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理
18、科室疼痛治療常見并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險防范及培訓(xùn)管理
八、藥事管理（參考）
1、抗菌藥物處方點評管理
2、抗菌藥物的采購和使用管理
3、藥品不良事件和藥物損害的管理
4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案
5、藥事委員會日常管理
6、藥品遴選管理
7、藥事專業(yè)技術(shù)人員配備管理
8、藥品采購供應(yīng)管理
9、藥品質(zhì)控的管理
10、藥品儲存的管理
11、“特殊管理藥品”的管理
12、急救備用藥品管理
13、藥品調(diào)劑的管理
14、制劑配制的管理
15、靜脈用藥和腸外營養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理
16、藥品召回的管理
17、藥品管理信息系統(tǒng)的運行管理
18、臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理
19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理
21、患者自備藥品的使用管理
22、科室對不規(guī)范處方的干預(yù)管理
23、調(diào)劑處方的四查十對管理
24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項管理
25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的管理
26、處方點評和不合理處方干預(yù)的管理
27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理
28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理
29、開展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理
九、檢驗科室管理（參考）
1、科室檢驗項目設(shè)置和24小時服務(wù)能力管理
2、急診檢驗項目設(shè)置和報告時限管理
3、科室危急值管理
4、科室檢驗儀器管理
5、科室新項目審批和實施管理
6、實驗室安全管理和安全記錄管理
7、實驗室分區(qū)、安全等級標識和門禁設(shè)施管理
8、實驗室人員安全防護管理
9、實驗室菌株和毒株的管理
10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理
11、科室檢驗報告準確性質(zhì)控、簽發(fā)和時限管理
12、科室檢驗報告格式規(guī)范的管理
13、科室檢驗試劑和校準品的管理
14、科室檢驗標本采集、交接
15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理
十、病理管理（參考）
1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理
2、科室技術(shù)人員分級授權(quán)管理
3、科室病理診斷管理
4、病理報告書寫規(guī)范和時限管理
5、病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)管理
6、細胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時限管理
7、病理會診管理
8、臨床醫(yī)技溝通管理
9、病理申請單的填寫規(guī)范管理
10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理
11、病理標本檢查、取材和質(zhì)控的管理
12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理
13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理
14、科室特殊染色操作管理
15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理
16、科室室間質(zhì)控的管理
十一、輸血管理（參考）
1、科室輸血前核對管理
2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理
3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評價管理
4、控制輸血嚴重危害實施情況的管理
5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進管理
6、輸血知識培訓(xùn)的管理
7、臨床用血申請分級管理
8、科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療
9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理
10、醫(yī)師合理用血情況評價管理
11、醫(yī)院自體輸血的管理
12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理
13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理
14、科室血液庫存的管理
15、科室輸血相容性實驗室檢測管理
16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評管理
17、緊急搶救配合性輸血管理
十二、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）
1、診斷報告書寫規(guī)范和時限管理
2、科室應(yīng)急和急救措施管理
3、科室圖像質(zhì)量評價活動管理
4、科室重點病例和疑難病例管理
5、科室設(shè)備場所檢測、放射廢物、警示標識和環(huán)評的管理
6、患者和工作人員防護管理
7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理
8、實驗室放射性核素和藥物全程管理
9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理
10、核醫(yī)學(xué)科室工作場所分區(qū)、防護，放射性物質(zhì)的儲存和操作防護，輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測管理
11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理
十三、高壓氧管理（參考）
1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實的管理
2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護常規(guī)的管理
3、科室對進艙人員的安全教育的管理
4、氧濃度控制管理
5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理
6、患者心理護理工作的管理
7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理
8、科室醫(yī)用氧艙校驗的管理
9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理
10、高壓氧治療質(zhì)量評價管理
十四、門急診管理（參考）
1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。
2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。
3、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。
4、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。
5、各種搶救設(shè)施定期檢查，保持運行狀態(tài)良好。
6、加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量管理。
7、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，門診病人滿意度≥90%。
8、門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便。
9、制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案。
10、加強急診留觀患者管理，急診留觀時間平均不超過72小時。
質(zhì)量管理制度方案 9
一、總則
第一條 為保證我院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，制定本方案。
第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。
第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。
第四條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科負責(zé)。
第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理員會有按照本方案對科室、部門、個人進行獎罰的權(quán)利。
第六條 控制目標；建立任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。
第七條 監(jiān)控指標（見附表）
二、計劃與措施
第八條 工作計劃
（一）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系
醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理員會、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。
1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。其職
責(zé)如下：
�。�1）負責(zé)全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。
�。�2）負責(zé)做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標評估。
�。�3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。
（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。
�。�5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。
�。�6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進建議與措施。
�。�7）醫(yī)療質(zhì)量管理員會每季度召開一次工作例會。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）
醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機構(gòu)，其職責(zé)如下：
（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和工作制度。
�。�2）建立質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法。
�。�3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的.提高。
�。�4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理員會匯報。
�。�5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室及負責(zé)人并提出整改意見。
（6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
（7）定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。
3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者、質(zhì)控小組組長�？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護士長、質(zhì)控員組成。職責(zé)如下：
�。�1）主要負責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
�。�4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩方面；負責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
�。�5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
4、科室質(zhì)控員
其職責(zé)為每月負責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，在每月的15日前完成科室質(zhì)控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。
（二）建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善各種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。
�。ㄈ┙⒔∪己梭w系。
第九條 主要措施
�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系運行，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。
�。ǘ┎粩嗤晟漆t(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套實施方案，適時修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。
（三）嚴格依法執(zhí)業(yè)，無資質(zhì)人員不得單上崗，剛畢業(yè)新入院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候，科室要指定醫(yī)師帶教，并對其醫(yī)療行為負責(zé)。
�。ㄋ模┘訌娀A(chǔ)質(zhì)量教育、培訓(xùn)，為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)部組織對全員進行“三基”培訓(xùn)，每年四次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科人員進行�？苹局R教育、培訓(xùn)和考核。對新員工要有詳細的教育、培訓(xùn)計劃。
�。ㄎ澹┘訌娰|(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。由醫(yī)務(wù)部組織進行質(zhì)量控制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。
�。└鶕�(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療風(fēng)險，采取預(yù)防性管理，對病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質(zhì)量控制。
�。ㄆ撸┟鞔_職責(zé)，切實負責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度。在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較的立性，其個人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：
1、門診醫(yī)師
�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
�、俳ㄗh專科就診；
② 請會診；
�、� 轉(zhuǎn)院。
2、病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
�。�11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
3、病房主治醫(yī)師
�。�1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：
①診斷及診斷依據(jù)；
②必要的鑒別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、茉\治中的注意事項。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
質(zhì)量管理制度方案 10
一、食品購置
運營企業(yè)購置食品，須按國家規(guī)定開展索證，應(yīng)相對性固定不動食品購置的場地，以確保其品質(zhì)。
嚴禁購置下列食品：
�。�1）嚴禁購置霉變、油脂酸敗、發(fā)霉、長蟲、污濁不清沾有臟東西或有其它感觀樣子出現(xiàn)異常、帶有毒有害物或被有害、有害物環(huán)境污染，將會對身體健康危害的食品。
�。�2）沒經(jīng)寵物醫(yī)生衛(wèi)生檢測或是檢測不過關(guān)的肉類食品以及工藝品。
�。�3）超出保存期或不符食品標準要求的定形氣裝食品。
�。�4）其它不符食品質(zhì)量標準和規(guī)定的食品。
二、存儲
1、食品存儲理應(yīng)歸類、分架、隔斷墻、離地存放，定期維護妥善處理霉變或超出保存期的食品。
2、食品存儲場地嚴禁存儲有害、危害物件及本人衣食住行物件。
3、用以儲存食品的冷庫設(shè)備務(wù)必貼有標示。生食品、半成品加工和熟食品需分柜存放。
4、用以原料、半成品加工、制成品的刀、墩、板、桶、盆、筐、毛巾及其其它專用工具、器皿務(wù)必標示顯著，保證分離應(yīng)用，精準定位存放，保持干凈。
三、食品的加工、存放
1、食堂的炊事員務(wù)必選用新鮮、清潔的原料制做食品。不可加工或應(yīng)用腐敗問題霉變和感觀特性出現(xiàn)異常的`食品作原料。
2、加工食品務(wù)必保證爛熟，必須熟制加工的塊狀食品，其管理中心溫度不少于70度。
3、加工后的熟工藝品理應(yīng)與食品原料或半成品加工分離存放，半成品加工理應(yīng)與食品原料分離存放，避免交叉式環(huán)境污染。食品不可觸碰有有害物質(zhì)、不干凈的物。
4、不可售賣腐敗問題霉變或是感觀特性出現(xiàn)異常有可能危害學(xué)員健康的食物。
四、食堂從業(yè)者衛(wèi)生要求
1、食堂從業(yè)者和技術(shù)人員務(wù)必把握相關(guān)食品環(huán)境衛(wèi)生的基礎(chǔ)規(guī)定。
2、食堂從業(yè)者每一年務(wù)必開展健康體檢，新參加工作和臨時性參加工作的食品企業(yè)安全生產(chǎn)工作人員都務(wù)必開展健康體檢，獲得身心健康證實側(cè)后方可參加工作。
3、食堂從業(yè)者在出現(xiàn)干咳、拉肚子、發(fā)燙、惡心嘔吐等有礙于食品環(huán)境衛(wèi)生的病癥時，應(yīng)先擺脫崗位，待查清發(fā)病原因，清除妨礙食品環(huán)境衛(wèi)生的癥狀或愈側(cè)后方可再次入崗。
4、食堂從業(yè)者需有優(yōu)良的本人生活習(xí)慣務(wù)必保證：
�。�1）工作中前，解決食品原料后用香皂及流動性冷水洗手消毒；觸碰立即通道食品以前應(yīng)洗手消毒。
（2）配戴清理的工作中衣、帽，并把秀發(fā)放置帽內(nèi)。
質(zhì)量管理制度方案 11
為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，進一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程，根據(jù)《湖北省護理示范醫(yī)院評審標準》要求，特制訂本方案。
一、質(zhì)量管理的目的
通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務(wù)行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。
二、質(zhì)量管理宗旨
提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。
三、質(zhì)量管理方針
1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意;
2、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德、熟練的技能、全面的專科知識，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù);
3、在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務(wù)過程和效果。
四、質(zhì)量管理目標
特、一級護理合格率≥90%
基礎(chǔ)護理合格率≥90%
急救物品完好率100%
表格書寫合格率≥95%
病人對護士工作滿意度≥95%
年事故發(fā)生率為0
三基理論水平考核平均成績≥80分
技術(shù)操作水平考核平均成績≥90分
五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)
醫(yī)院護理質(zhì)量管理組織實行二級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)量監(jiān)控小組和科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組。
(一)護理部質(zhì)量監(jiān)控小組
組 長：
副組長：
成 員：
(二)質(zhì)量監(jiān)控小組成員分工：
特、Ⅰ級護理：
基 礎(chǔ) 護 理：
急救藥品、治療室、換藥室管理：
護理文件：
整體護理：
門、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理：
專科護理管理：
護士長管理、護理安全管理：
(三)各科室護理質(zhì)量監(jiān)控小組
內(nèi)科 組長： 成員：
針灸科 組長： 成員：
婦產(chǎn)科 組長： 成員：
急診科 組長： 成員：
手術(shù)室 組長： 成員：
供應(yīng)室 組長： 成員：
(四)護理部質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)
護理部質(zhì)量監(jiān)控小組是在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，由護理部主任、科護士長組成(其人員組成見附件)，其職責(zé)是：
1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進行業(yè)作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。
2、根據(jù)《湖北省護理示范醫(yī)院評審標準》要求，結(jié)合我院實際，修訂和完善各項護理質(zhì)量標準、各項護理管理制度、操作規(guī)程等。
3、按照目標和標準對護理實施過程進行監(jiān)督、檢查和評價。
4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。
5、對科室出現(xiàn)的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結(jié)果。
6、每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護理質(zhì)量考核結(jié)果。
(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)
科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護士長、主管護師或業(yè)務(wù)骨干等組成，護士長是科室護理質(zhì)量的.第一責(zé)任人�？剖屹|(zhì)量監(jiān)控小組的職責(zé)是：
1、按照全院《護理質(zhì)量控制與持續(xù)方案》結(jié)合科室實際，制訂相應(yīng)的操作性強的科內(nèi)質(zhì)控方案。
2、定期組織科室護士學(xué)習(xí)護理常規(guī)、操作規(guī)程等，強化質(zhì)量意識和安全意識。
3、嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。
4、按護理質(zhì)量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監(jiān)控范圍對本科室護理質(zhì)量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責(zé)任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。
5、每月召開小組會議，總結(jié)一個月質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的護理問題及發(fā)生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。
6、每月向護理部報告本科室護理質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果。
六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進辦法：
1、護理部將日常督查與月檢查相結(jié)合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區(qū)的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質(zhì)量檢查，每月組織一次全面質(zhì)量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。
2、各科室質(zhì)控員根據(jù)護理質(zhì)量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并與護士長聯(lián)系，分析原因，提出改進意見。
3、各科護士長根據(jù)《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫(yī)囑關(guān)、查對關(guān)、交接關(guān)、特殊檢查診療關(guān)、基礎(chǔ)護理、危重病人護理關(guān)、護理記錄關(guān)、健康教育實施關(guān)，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。
4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。
5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結(jié)果進行分析匯總后，報送醫(yī)院質(zhì)控辦予以獎懲。
質(zhì)量管理制度方案 12
護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)思想
繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”，以夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)為主題，將被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境。堅持“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”的護理質(zhì)量管理原則。
二、護理質(zhì)量管理的目標
通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標。
三、質(zhì)控組織
繼續(xù)實行二級(護理部——護士長)監(jiān)控，即護理部及護理質(zhì)量管理委員會的護理質(zhì)量監(jiān)控和科室護理質(zhì)控小組監(jiān)控。
(一)二級質(zhì)控組織(護理部)的職責(zé)：
1.負責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。
2.制定全院護理管理指標，制定、完善各項護理質(zhì)量評價標準。
3.制定年、季、月、周質(zhì)控計劃。
4.按計劃完成各項檢查、考核，對護理管理指標及各項標準落實情況進行追蹤評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。
5.每月匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。
6.對重點問題進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。
7.按計劃組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。
(二)一級質(zhì)控組織(科室)的職責(zé)
1.負責(zé)科室的護理質(zhì)量控制。
2.制定科室的護理質(zhì)控計劃。
3.按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的`護理質(zhì)量進行檢查。
4.科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。
5.每月匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。
四、實施范圍
臨床科室：腫瘤、神經(jīng)外、泌尿外、泌尿內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、兒科、重癥、感染科、婦科、產(chǎn)科11個護理單元。
特殊科室：輸液站、產(chǎn)房、急診、監(jiān)護室、血透室、手術(shù)室、供應(yīng)室7個護理單元。
五、質(zhì)控項目
(一)護理組織管理：包括質(zhì)控組織、目標管理、規(guī)章制度建設(shè)、護士長行政管理4個小項目。
(二)護理人力資源管理：包括護士素質(zhì)、護士資質(zhì)管理、護士排班與人力調(diào)配、科室?guī)Ы�、護士分層培訓(xùn)、專科護士培訓(xùn)、績效考核7個小項目。
(三)病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設(shè)備管理、搶救車管理、藥品管理5個小項目。
(四)臨床護理服務(wù)：包括病情評估與觀察、生活照顧、護理措施落實、圍手術(shù)期護理、健康教育、護理文書6個小項目。
(五)護理安全管理：包括查對流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點患者重點時段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個小項目。
(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實、標準預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個小項目。
(七)專項檢查：包括人文關(guān)懷、護理質(zhì)量指標、夜班質(zhì)量、愛嬰醫(yī)院、核心制度落實5個小項目。
(八)多部門聯(lián)合檢查：與評審辦(質(zhì)管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項聯(lián)合檢查。
六、質(zhì)控要求與實施辦法
(1)繼續(xù)沿用16年的護理質(zhì)控模式，所有質(zhì)控項目由護理部按照質(zhì)控計劃，隨機抽取護士長和護理骨干完成。質(zhì)控時間不定，質(zhì)控形式由以往的背、機械性檢查改為現(xiàn)場查實際落實、靈活性檢查。
(2)加強質(zhì)控評價標準的培訓(xùn)，護理部培訓(xùn)護理質(zhì)量管理委員會成員，護士長培訓(xùn)科室質(zhì)控人員，使參加質(zhì)控的人員熟練掌握各項標準。
(三)院、科兩級加強重點人員、重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。
1.重點護理人員的監(jiān)控：對新調(diào)入護士、新畢業(yè)護士、有思想情緒波動或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理，做到重點指導(dǎo)、重點跟班，及時了解情況和解決問題。
2.重點病人的監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人，護士長和主班護士要做到心中有數(shù)，重點督促檢查和監(jiān)控。
3.重點時間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時，護理部、護士長均要加強監(jiān)督和管理。
4.護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，所以須將此作為護理管理監(jiān)控的重中之重。
5.加強重點部門(急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、輸液站、消毒供應(yīng)中心)的監(jiān)控管理，護理人員嚴格執(zhí)行各項制度及患者的交接管理，確�；颊甙踩Ｗo理部、護士長加強監(jiān)控。
6.加強夜班質(zhì)量控制，按照計劃對夜班質(zhì)量進行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時間從21點至次日7點;小夜一次，時間自小夜班交接后至21點。按照夜班護理工作質(zhì)量檢查表規(guī)定內(nèi)容逐一進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給值班者，并將檢查結(jié)果及時報送護理部。
(四)加強護士人文關(guān)懷教育，引導(dǎo)護士愛崗敬業(yè)，做到語言美、儀表美，倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開展院、科兩級滿意度調(diào)查，針對病人及家屬的合理化建議、意見，對護理工作進行整改提高。
(五)堅持護理“三基”培訓(xùn)，實行院、科兩級負責(zé)制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護理人員的專業(yè)理論水平，同時要重視護理技能考核，提高臨床護理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。
(六)根據(jù)醫(yī)院需要對護理人力資源科學(xué)調(diào)配，要求科室按照排班原則合理排班，護理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調(diào)配，促進科室間護理人員流動，人力資源共享，平衡護理工作強度，保證護理質(zhì)量與安全。
(七)護理部做好宏觀管理。開展護理安全教育，指導(dǎo)科室做好安全管理，抓好低年資護士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持夜班護理質(zhì)量督導(dǎo)檢查和節(jié)前安全檢查。
護士長要加強護理安全風(fēng)險教育，定期進行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時討論、及時上報，同類不良事件避免重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
(8)護士長要做好微觀管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅持醫(yī)囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達100%。
(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會1次，征詢對護理工作的意見及建議，對出院病人進行滿意度調(diào)查，每月總結(jié)分析。護理部每季度進行滿意度調(diào)查，及時將電話隨訪及滿意度調(diào)查中病陪人的意見反饋科室，改進護理工作，提高病陪人滿意度。
(十)護士長帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護理質(zhì)量考核標準，對本科室護理工作進行質(zhì)控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強奉獻意識，質(zhì)量意識，安全意識，主動服務(wù)意識，從而促使護理質(zhì)量的不斷提高。
(十一)加大醫(yī)院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，結(jié)果達標。
(十二)抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進三個過程。按照計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學(xué)程序進行質(zhì)控活動。通過及時質(zhì)控、評價、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進辦法，將它轉(zhuǎn)移到下一個PDCA循環(huán)中以達到持續(xù)改進的目的。
(十三)完成護理質(zhì)量各項指標
1.結(jié)構(gòu)指標
(1)普通病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥0.4:1
(2)重癥監(jiān)護病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥2.5-3:1
(3)新生兒病室護士人數(shù)與實際開放床位之比≥0.6:1
(4)手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比≥3:1
(5)護士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率100%
(6)在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%
(7)護理在崗人員參加三基培訓(xùn)考核合格率100%
2.過程指標
(1)壓瘡風(fēng)險評估率≥95%
(2)跌倒/墜床風(fēng)險評估率≥95%
(3)重點環(huán)節(jié)交接落實率≥90%
(4)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
(5)急救物品完好率100%
(6)不良事件報告制度知曉率≥95%
(7)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率(‰)比率下降
(8)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)比率下降
(9)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)比率下降
3.結(jié)果指標
(1)患者滿意度≥95%
(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例
(3)年壓瘡發(fā)生次數(shù)0
(4)年跌倒/墜床發(fā)生的次數(shù)<5例
(5)年護士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯誤例數(shù)<5例
(6)年護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯誤例數(shù)0
(7)年人工氣道非計劃性拔管例數(shù)0
(8)年各類導(dǎo)管管路滑脫例數(shù)<5例
(9)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床傷害嚴重程度比率下降
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