診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度（通用17篇）
在快速變化和不斷變革的今天，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是一種要求大家共同遵守的規(guī)章或準則。到底應(yīng)如何擬定制度呢？以下是小編精心整理的診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度，希望能夠幫助到大家。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 1
一、總則
為加強診所醫(yī)療保險管理工作，保障參保人員合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全合理使用，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合本診所實際情況，制定本制度。
診所醫(yī)保管理工作遵循 “以病人為中心、因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費” 的原則，將醫(yī)保服務(wù)納入診所日常管理工作的重要內(nèi)容，嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。
二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)
成立醫(yī)保管理小組
診所設(shè)立醫(yī)保管理小組，由診所負責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干、財務(wù)人員、藥劑人員等。醫(yī)保管理小組負責(zé)診所醫(yī)保管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。
醫(yī)保管理小組職責(zé)
學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定診所醫(yī)保內(nèi)部管理制度和工作流程，并組織實施和監(jiān)督檢查。
負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時處理醫(yī)保工作中的各類問題，如醫(yī)保信息變更、費用結(jié)算申報等。
組織開展診所醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括醫(yī)保政策解讀、診療規(guī)范培訓(xùn)、報銷流程培訓(xùn)等，提高全體員工的醫(yī)保服務(wù)意識和業(yè)務(wù)水平。
對診所醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進行定期評估和考核，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核檔案，將考核結(jié)果與員工績效掛鉤，激勵員工提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
監(jiān)督檢查診所醫(yī)保報銷憑證的真實性、完整性和合規(guī)性，防止欺詐騙保行為的發(fā)生，對違規(guī)行為及時進行糾正和處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告。
三、醫(yī)保服務(wù)管理
參保人員就醫(yī)管理
診所工作人員在接診參保人員時，應(yīng)認真核對參保人員的醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、身份證等有效證件，確認參保人員身份信息無誤后，進行掛號登記。
詳細詢問參保人員的病情，如實記錄病歷，按照醫(yī)保規(guī)定的診療項目、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍進行診治，因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費。不得為參保人員提供與病情無關(guān)的檢查、治療和藥品。
嚴格掌握住院指征，對于符合住院條件的參保人員，應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，并按照醫(yī)保住院管理規(guī)定進行管理。對于不符合住院條件的參保人員，不得違規(guī)收治住院。
診療項目管理
診所開展的診療項目應(yīng)符合醫(yī)保規(guī)定的診療項目目錄范圍。對于新增診療項目，應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，經(jīng)審核批準后方可納入醫(yī)保報銷范圍。
嚴格按照診療項目的.操作規(guī)程和收費標(biāo)準進行操作和收費，不得分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準收費。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的診療項目，應(yīng)按照規(guī)定的報銷比例進行報銷；對于醫(yī)保報銷范圍外的診療項目，應(yīng)事先告知參保人員，并征得其同意后方可實施，費用由參保人員自付。
藥品管理
診所配備的藥品應(yīng)符合醫(yī)保規(guī)定的藥品目錄范圍。按照藥品集中采購制度的要求，從合法的藥品供應(yīng)渠道采購藥品，并建立藥品采購驗收記錄。
嚴格執(zhí)行藥品處方管理制度，醫(yī)生開具處方應(yīng)符合醫(yī)保用藥規(guī)定，合理用藥，不得開具大處方、人情方。處方應(yīng)書寫規(guī)范，內(nèi)容完整，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等信息。
藥師應(yīng)按照處方調(diào)配藥品，認真審核處方的合理性和合法性，對不符合醫(yī)保用藥規(guī)定的處方，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通并予以糾正。發(fā)藥時應(yīng)向患者詳細交代藥品的用法用量、注意事項等信息。
對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品，應(yīng)按照規(guī)定的報銷比例進行報銷；對于醫(yī)保報銷范圍外的藥品，應(yīng)事先告知參保人員，并征得其同意后方可銷售，費用由參保人員自付。
四、醫(yī)保費用結(jié)算管理
費用結(jié)算流程
參保人員在診所就醫(yī)結(jié)束后，憑醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證、病歷、處方、檢查檢驗報告等相關(guān)資料到收費處進行費用結(jié)算。收費人員應(yīng)按照醫(yī)保規(guī)定的報銷比例和報銷范圍，準確計算參保人員的自付費用和醫(yī)保報銷費用，并開具正規(guī)的收費票據(jù)。
醫(yī)保報銷費用由診所定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。診所應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和結(jié)算方式，如實填寫費用結(jié)算申請表，附上相關(guān)的費用明細清單、發(fā)票等資料，報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，將醫(yī)保報銷費用撥付給診所。
費用審核與控制
診所醫(yī)保管理小組應(yīng)定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行審核，檢查費用結(jié)算的準確性和合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。重點審核醫(yī)保報銷憑證的真實性、完整性，診療項目和藥品的使用是否符合醫(yī)保規(guī)定，報銷比例和報銷金額是否計算正確等。
建立醫(yī)保費用預(yù)警機制，對醫(yī)保費用的增長情況進行實時監(jiān)控。當(dāng)醫(yī)保費用出現(xiàn)異常增長時，應(yīng)及時分析原因，采取相應(yīng)的控制措施，如調(diào)整診療方案、規(guī)范用藥行為、加強費用審核等，確保醫(yī)保費用的合理使用。
五、醫(yī)保信息管理
信息系統(tǒng)建設(shè)與維護
診所應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時傳輸和準確共享。信息系統(tǒng)應(yīng)具備掛號登記、診療收費、費用結(jié)算、醫(yī)保報銷申報、信息查詢統(tǒng)計等功能，滿足醫(yī)保管理工作的需要。
安排專人負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，定期對信息系統(tǒng)進行升級更新，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。做好數(shù)據(jù)備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失。
信息錄入與管理
診所工作人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)準確、完整地將參保人員的基本信息、診療信息、費用信息等錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。信息錄入應(yīng)遵循及時性、準確性和完整性原則，不得隨意篡改或刪除醫(yī)保數(shù)據(jù)。
加強對醫(yī)保信息的保密管理，妥善保管參保人員的醫(yī)保信息資料，防止信息泄露。未經(jīng)授權(quán)，不得向任何單位和個人提供參保人員的醫(yī)保信息。
六、醫(yī)保監(jiān)督與考核
內(nèi)部監(jiān)督檢查
診所醫(yī)保管理小組應(yīng)定期或不定期對醫(yī)保服務(wù)工作進行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療服務(wù)規(guī)范情況、費用結(jié)算情況、信息管理情況等。檢查方式可采用現(xiàn)場檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)分析等。
對內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)部門或人員限期整改。對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。對屢教不改或造成嚴重后果的違規(guī)行為，應(yīng)按照診所相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
接受外部監(jiān)督
診所應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等上級部門的監(jiān)督檢查，如實提供醫(yī)保相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，不得隱瞞、拒絕或阻礙檢查。對上級部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認真落實整改措施，并及時反饋整改情況。
設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員和社會各界的監(jiān)督。對參保人員的投訴舉報，應(yīng)及時進行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。對涉及欺詐騙保等違法違規(guī)行為的投訴舉報，應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或相關(guān)部門報告。
七、違規(guī)處理
對于診所工作人員違反醫(yī)保政策法規(guī)和診所內(nèi)部管理制度的行為，根據(jù)情節(jié)輕重，給予批評教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動合同等處理措施。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
違規(guī)行為包括但不限于以下幾種：
偽造、變造醫(yī)保報銷憑證，騙取醫(yī)�；鸬�；
為參保人員提供虛假醫(yī)療服務(wù)，虛記費用、串換項目、分解收費等；
違反醫(yī)保用藥規(guī)定，超范圍用藥、濫用抗生素、過度輸液等；
違反醫(yī)保住院管理規(guī)定，掛床住院、分解住院、將不符合住院條件的參保人員收治住院等；
泄露參保人員醫(yī)保信息，造成不良后果的；
拒絕為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)或推諉參保患者的；
其他違反醫(yī)保政策法規(guī)和診所內(nèi)部管理制度的行為。
八、附則
本制度由診所醫(yī)保管理小組負責(zé)解釋。
本制度自發(fā)布之日起施行。如有與國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)相抵觸的，以國家和地方政策法規(guī)為準，并及時修訂本制度。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 2
一、總則
為規(guī)范診所醫(yī)療保險服務(wù)行為，確保醫(yī)�；鸢踩侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險政策法規(guī)，結(jié)合本診所實際情況，特制定本管理制度。
本制度適用于診所內(nèi)所有涉及醫(yī)療保險服務(wù)的部門、崗位及工作人員。
二、醫(yī)保管理組織架構(gòu)與職責(zé)
成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由診所負責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)療業(yè)務(wù)骨干、財務(wù)人員等。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面負責(zé)診所醫(yī)保工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。
制定診所醫(yī)保工作的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和工作目標(biāo)，并組織實施。
定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)保工作中存在的重大問題。
組織開展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)和宣傳教育活動，提高全體工作人員的醫(yī)保意識和業(yè)務(wù)水平。
負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時處理醫(yī)保工作中的各類事務(wù)。
設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，作為醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組的日常辦事機構(gòu)，配備專職醫(yī)保管理人員。醫(yī)保管理辦公室具體負責(zé)診所醫(yī)保工作的日常管理和業(yè)務(wù)操作。
貫徹執(zhí)行國家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)和診所醫(yī)保管理制度，制定并完善內(nèi)部醫(yī)保工作流程和操作規(guī)范。
負責(zé)醫(yī)保患者的就醫(yī)管理，包括身份審核、掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)的規(guī)范操作。
對診所醫(yī)保費用的使用情況進行實時監(jiān)控和統(tǒng)計分析，定期向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報醫(yī)保費用結(jié)算情況和費用控制指標(biāo)完成情況。
組織開展醫(yī)保病歷質(zhì)量檢查和評估，確保醫(yī)保病歷書寫規(guī)范、完整、準確，符合醫(yī)保報銷要求。
處理醫(yī)保患者的投訴和舉報，及時反饋處理結(jié)果，維護診所的良好形象和參保人員的合法權(quán)益。
各科室負責(zé)人為本科室醫(yī)保工作的第一責(zé)任人，負責(zé)本科室醫(yī)保政策法規(guī)的貫徹落實和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的管理。
組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識，提高醫(yī)保服務(wù)意識和業(yè)務(wù)水平。
監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員嚴格按照醫(yī)保政策法規(guī)和診所醫(yī)保管理制度開展醫(yī)療服務(wù)活動，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
負責(zé)本科室醫(yī)保費用的合理控制，按照診所下達的`醫(yī)保費用控制指標(biāo)，合理安排醫(yī)療資源，優(yōu)化診療方案，降低醫(yī)療成本。
配合醫(yī)保管理辦公室做好本科室醫(yī)保工作的日常管理和監(jiān)督檢查，及時整改存在的問題。
三、醫(yī)保患者就醫(yī)管理
醫(yī)�；颊呔歪t(yī)時，應(yīng)主動出示本人醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，經(jīng)掛號處工作人員認真核對身份信息無誤后，辦理掛號手續(xù)，并在病歷上加蓋 “醫(yī)保” 專用章。
接診醫(yī)生應(yīng)首先詢問患者是否為醫(yī)保參保人員，并再次核對患者身份信息與醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證是否一致。在診療過程中，嚴格按照醫(yī)保 “三個目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）的規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴禁超范圍、超標(biāo)準診療。
醫(yī)生開具處方和檢查、檢驗申請單時，應(yīng)注明醫(yī)保報銷類別（甲類、乙類、自費等），并向患者告知相關(guān)醫(yī)保政策和自付費用情況，征得患者同意并簽字確認。對于自費藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先向患者說明，并簽訂自費項目知情同意書。
醫(yī)�；颊叩淖≡汗芾響�(yīng)嚴格按照醫(yī)保部門的規(guī)定執(zhí)行。住院患者需在入院 24 小時內(nèi)持醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證辦理住院登記手續(xù)，醫(yī)保管理辦公室工作人員應(yīng)及時將患者信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并核實患者的醫(yī)保待遇資格。住院期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情合理安排治療方案，嚴格控制住院天數(shù)和費用�；颊叱鲈簳r，醫(yī)生應(yīng)及時開具出院小結(jié)和出院帶藥處方，醫(yī)保管理辦公室工作人員按照醫(yī)保報銷政策為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)，打印醫(yī)保結(jié)算清單，患者或其家屬簽字確認。
四、醫(yī)保費用結(jié)算管理
診所應(yīng)嚴格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和結(jié)算周期，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保費用結(jié)算報表和相關(guān)資料，確保醫(yī)保費用結(jié)算工作的順利進行。
醫(yī)保費用結(jié)算實行 “總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用” 的原則。診所應(yīng)根據(jù)醫(yī)保部門下達的醫(yī)保費用控制指標(biāo)，合理控制醫(yī)保費用支出，確保醫(yī)保費用不超支。對于醫(yī)保費用超支部分，診所應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的分擔(dān)比例承擔(dān)相應(yīng)費用；對于醫(yī)保費用結(jié)余部分，診所可按照規(guī)定提取一定比例的獎勵基金，用于獎勵醫(yī)保工作成績突出的科室和個人。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)建立健全醫(yī)保費用結(jié)算臺賬，對醫(yī)保費用的收入、支出、結(jié)算等情況進行詳細記錄和統(tǒng)計分析，定期與財務(wù)部門核對賬目，確保醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)的準確性和一致性。
加強醫(yī)保費用結(jié)算的審核和監(jiān)督工作。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)保費用結(jié)算情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。同時，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核和檢查工作，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理。
五、醫(yī)保藥品與診療項目管理
診所應(yīng)嚴格按照醫(yī)保藥品目錄和診療項目目錄的規(guī)定，采購、使用藥品和診療項目。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)建立醫(yī)保藥品和診療項目數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)保藥品和診療項目的信息進行動態(tài)管理，及時更新目錄內(nèi)容，確保診所使用的藥品和診療項目符合醫(yī)保報銷要求。
藥品采購部門應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保定點供應(yīng)商采購醫(yī)保藥品，并嚴格按照藥品采購流程和規(guī)范進行操作。在藥品入庫驗收時，應(yīng)認真核對藥品的名稱、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地、價格等信息，確保與醫(yī)保藥品目錄一致。對于非醫(yī)保藥品，應(yīng)單獨存放，明確標(biāo)識，嚴禁與醫(yī)保藥品混淆使用。
醫(yī)生在開具處方和檢查、檢驗申請單時，應(yīng)嚴格按照醫(yī)保藥品目錄和診療項目目錄的規(guī)定選擇藥品和診療項目，不得開具目錄外藥品和診療項目。如因病情需要使用目錄外藥品或診療項目，應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的審批程序辦理審批手續(xù)，并向患者說明情況，征得患者同意。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期對醫(yī)保藥品和診療項目的使用情況進行統(tǒng)計分析，監(jiān)測醫(yī)保藥品和診療項目的費用占比、使用頻率等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行調(diào)查處理。對于不合理使用醫(yī)保藥品和診療項目的行為，應(yīng)按照診所相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。
六、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理
診所應(yīng)建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理制度，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的硬件設(shè)備、軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)通信等方面的安全防護，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)指定專人負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理工作，包括系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、更新、優(yōu)化等操作，及時處理系統(tǒng)故障和異常情況，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行。
嚴格遵守醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作權(quán)限管理規(guī)定，按照不同崗位的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，合理設(shè)置系統(tǒng)操作權(quán)限，嚴禁越權(quán)操作。工作人員應(yīng)妥善保管自己的系統(tǒng)登錄賬號和密碼，定期更換密碼，防止賬號密碼泄露。
醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)對接，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的及時傳輸和共享。醫(yī)保管理辦公室應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，準確、完整地采集和上傳醫(yī)�；颊叩木歪t(yī)信息、費用明細等數(shù)據(jù)，同時及時下載醫(yī)保政策法規(guī)、報銷標(biāo)準等信息，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性和時效性。
七、醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)與宣傳
診所應(yīng)定期組織全體工作人員開展醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)活動，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)解讀、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保費用控制等方面。培訓(xùn)形式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式，確保培訓(xùn)效果。
新入職員工應(yīng)在上崗前接受醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。在職員工應(yīng)每年至少參加一次醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。
加強醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳教育工作，通過診所宣傳欄、宣傳手冊、電子顯示屏、微信公眾號等多種渠道，向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、就醫(yī)流程、報銷標(biāo)準等信息，提高參保人員的醫(yī)保知曉率和滿意度。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)設(shè)立咨詢電話和投訴郵箱，及時解答參保人員的醫(yī)保咨詢，處理參保人員的投訴和舉報，接受社會監(jiān)督。
八、監(jiān)督與考核
醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期對診所醫(yī)保工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制情況、醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況等方面。檢查方式可采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、內(nèi)部檢查與外部檢查相結(jié)合的方式，確保監(jiān)督檢查工作的全面性和有效性。
建立健全醫(yī)保工作考核機制，將醫(yī)保工作納入診所內(nèi)部績效考核體系，對各科室及工作人員的醫(yī)保工作業(yè)績進行量化考核�？己酥笜�(biāo)包括醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量評價、醫(yī)保費用控制指標(biāo)完成情況、醫(yī)保病歷質(zhì)量等方面�？己私Y(jié)果與科室及工作人員的績效獎金、評先評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤，激勵全體工作人員積極做好醫(yī)保工作。
對違反醫(yī)保政策法規(guī)和診所醫(yī)保管理制度的科室及個人，應(yīng)按照診所相關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。情節(jié)較輕的，給予批評教育、警告、罰款等處分；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動合同，并依法追究相關(guān)法律責(zé)任。同時，對違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費用，應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求予以追回。
九、附則
本管理制度如與國家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)相抵觸，以國家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)為準，并及時對本管理制度進行修訂和完善。
本管理制度由診所醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)解釋。
本管理制度自發(fā)布之日起施行。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 3
本制度旨在規(guī)范診所的醫(yī)保服務(wù)行為，確保醫(yī)�；鸬陌踩�、合理使用，保障參�；颊叩暮戏�(quán)益，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。依據(jù)國家及地方相關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定，并結(jié)合本診所實際情況制定。
一、醫(yī)保管理組織架構(gòu)
醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組
由診所負責(zé)人擔(dān)任組長，全面負責(zé)醫(yī)保管理工作的決策與領(lǐng)導(dǎo)。
成員包括醫(yī)療科室主任、護士長、財務(wù)主管、藥房負責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題，制定醫(yī)保管理策略與工作計劃。
醫(yī)保管理辦公室
具體執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)在診所的落實，制定相關(guān)實施細則和操作流程。
與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保持密切聯(lián)系，及時處理醫(yī)保業(yè)務(wù)往來，如參保信息變更、費用申報、審核反饋等。
組織開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)與宣傳活動，提高全體員工的醫(yī)保意識和業(yè)務(wù)技能。
對診所醫(yī)保服務(wù)進行日常監(jiān)督檢查，收集、整理和分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報醫(yī)保工作情況。
設(shè)立專門的醫(yī)保管理辦公室，配備專職醫(yī)保管理人員。其職責(zé)包括：
二、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范
參�；颊呓釉\流程
患者掛號時，前臺工作人員應(yīng)首先詢問患者是否為參保人員，并認真核對醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證、身份證等有效證件信息，確保信息準確無誤后進行掛號登記，并在病歷上注明參保類別。
接診醫(yī)生應(yīng)再次核實患者參保身份，詳細詢問病史、癥狀等，進行全面的體格檢查，按照醫(yī)保規(guī)定的診療范圍和臨床路徑制定合理的診療方案。
醫(yī)生開具檢查、檢驗、治療和用藥醫(yī)囑時，應(yīng)嚴格遵循醫(yī)保目錄規(guī)定，優(yōu)先選用醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的`項目和藥品。對于自費項目和藥品，必須事先向患者或家屬詳細說明，并征得其書面同意。
診療服務(wù)質(zhì)量管理
診所應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，確保醫(yī)保參�；颊吣軌蛳硎艿桨踩⒂行�、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。
嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范病歷書寫，病歷應(yīng)完整記錄患者的病情、診斷、治療過程、檢查檢驗結(jié)果等信息，以備醫(yī)保審核。
加強對檢查、檢驗項目的質(zhì)量控制，確保檢查檢驗結(jié)果的準確性和可靠性。合理安排患者的檢查檢驗順序，避免不必要的重復(fù)檢查。
按照醫(yī)保規(guī)定的住院標(biāo)準收治患者，不得將不符合住院條件的患者收治住院，不得分解住院或掛床住院。住院患者應(yīng)接受規(guī)范的住院治療和護理服務(wù)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整診療方案。
三、醫(yī)保藥品與診療項目管理
醫(yī)保藥品管理
診所藥房應(yīng)嚴格按照醫(yī)保藥品目錄配備藥品，建立藥品采購、驗收、儲存、調(diào)配、發(fā)放等管理制度。
采購藥品時，應(yīng)從合法的藥品配送企業(yè)進貨，并留存相關(guān)票據(jù)和記錄。確保藥品的質(zhì)量和供應(yīng)，不得采購和使用假冒偽劣藥品。
醫(yī)生開具處方時，應(yīng)根據(jù)患者病情合理用藥，嚴格控制藥品的用法用量、用藥療程。不得開具與患者病情無關(guān)的藥品，不得超劑量、超范圍用藥。
藥師應(yīng)認真審核處方，對不符合醫(yī)保規(guī)定的處方應(yīng)及時與醫(yī)生溝通并予以糾正。調(diào)配藥品時，應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行，確保藥品發(fā)放準確無誤。
醫(yī)保診療項目管理
診所開展的診療項目應(yīng)在醫(yī)保規(guī)定的診療項目目錄范圍內(nèi)。新增診療項目應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定進行申報和審批，未經(jīng)批準不得擅自開展。
嚴格按照診療項目的收費標(biāo)準收費，不得分解收費、重復(fù)收費或提高收費標(biāo)準。對診療設(shè)備應(yīng)定期進行維護和校準，確保設(shè)備的正常運行和檢查結(jié)果的準確性。
醫(yī)生在選擇診療項目時，應(yīng)根據(jù)患者的病情和實際需要，遵循合理檢查、合理治療的原則。不得為謀取私利而過度檢查或過度治療。
四、醫(yī)保費用結(jié)算管理
門診費用結(jié)算
參�；颊咴陂T診就醫(yī)結(jié)束后，持醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到收費處結(jié)算。收費人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準確計算患者的自付費用和醫(yī)保報銷費用。
醫(yī)保報銷費用應(yīng)即時結(jié)算，直接從醫(yī)�；鹬锌鄢颊咧恍柚Ц蹲愿恫糠�。收費處應(yīng)開具正規(guī)的醫(yī)療收費票據(jù)，票據(jù)上應(yīng)注明醫(yī)保報銷金額、自付金額等信息。
每日門診結(jié)算結(jié)束后，收費人員應(yīng)將醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并整理好相關(guān)票據(jù)和結(jié)算報表，交醫(yī)保管理辦公室審核存檔。
住院費用結(jié)算
參�；颊咦≡簳r，應(yīng)繳納一定數(shù)額的住院押金。住院期間，費用按照實際發(fā)生情況進行記賬。
患者出院時，收費人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，計算患者的住院總費用、醫(yī)保報銷金額和自付金額。醫(yī)保報銷金額由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后撥付給診所，患者結(jié)清自付部分后即可辦理出院手續(xù)。
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)，將住院費用結(jié)算資料報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核。審核過程中，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)溝通解決。
五、醫(yī)保信息管理
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與維護
診所應(yīng)配備符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者信息管理、診療項目收費管理、醫(yī)保結(jié)算管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等功能。
安排專業(yè)的信息管理人員負責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護和管理，定期對系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行。做好數(shù)據(jù)備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。
醫(yī)保信息錄入與保密
診所工作人員在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)準確、及時地將患者信息、診療信息、費用信息等錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。信息錄入應(yīng)遵循規(guī)范、完整、準確的原則，不得隨意篡改或刪除數(shù)據(jù)。
加強對醫(yī)保信息的保密管理，制定信息保密制度。未經(jīng)授權(quán)，任何人不得泄露參�；颊叩尼t(yī)保信息。對違反信息保密規(guī)定的人員，應(yīng)依法追究其責(zé)任。
六、醫(yī)保監(jiān)督與考核
內(nèi)部監(jiān)督檢查機制
醫(yī)保管理辦公室應(yīng)定期或不定期對診所的醫(yī)保服務(wù)工作進行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、診療服務(wù)規(guī)范情況、藥品和診療項目管理情況、費用結(jié)算情況、信息管理情況等。
檢查方式可采用現(xiàn)場檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)分析等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)部門或人員限期整改。整改情況應(yīng)進行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。
建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核制度，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量與員工績效掛鉤。考核指標(biāo)包括醫(yī)保政策知曉率、醫(yī)保報銷準確率、患者滿意度等。對考核優(yōu)秀的員工給予獎勵，對考核不合格的員工進行培訓(xùn)或處罰。
外部監(jiān)督與投訴處理
診所應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、衛(wèi)生健康行政部門等上級部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，不得隱瞞、拒絕或阻礙檢查。對上級部門檢查中提出的問題，應(yīng)認真整改并及時反饋整改情況。
設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，方便參�；颊吆蜕鐣鹘鐚υ\所醫(yī)保服務(wù)進行監(jiān)督。對投訴舉報應(yīng)及時受理并進行調(diào)查處理，將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。對涉及欺詐騙保等違法違規(guī)行為的投訴舉報，應(yīng)及時移交相關(guān)部門處理。
七、違規(guī)處理
對于診所工作人員違反醫(yī)保政策法規(guī)和本管理制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰措施包括警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、解除勞動合同等。構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
常見的違規(guī)行為包括但不限于：
偽造、變造醫(yī)保報銷憑證，騙取醫(yī)�；�。
為參保患者提供虛假醫(yī)療服務(wù)，如虛記費用、串換藥品或診療項目、分解住院等。
違反醫(yī)保用藥規(guī)定，超范圍用藥、濫用抗生素、過度輸液等。
未按規(guī)定核對參�；颊呱矸菪畔�，導(dǎo)致醫(yī)�；疱e誤支付。
泄露參�；颊哚t(yī)保信息，造成不良后果。
八、附則
本制度由診所醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)解釋和修訂。
本制度自發(fā)布之日起施行。如遇國家或地方醫(yī)保政策法規(guī)調(diào)整，本制度應(yīng)及時進行相應(yīng)修改。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 4
一、診所醫(yī)保內(nèi)部管理制度
1.制度執(zhí)行與內(nèi)部審查
建立科學(xué)合理的醫(yī)保內(nèi)部管理制度，是保障診所醫(yī)保正常運作的前提之一。因此，必須貫徹制度并加強內(nèi)部審查。首先，應(yīng)明確醫(yī)保管理的各個環(huán)節(jié)，如前臺信息登記、醫(yī)生開具處方、藥房發(fā)藥等，制定相應(yīng)的操作規(guī)程，并建立記錄和查詢機制，這樣才能確保醫(yī)保資金的合理使用和監(jiān)管。其次，應(yīng)每年對診所醫(yī)保經(jīng)辦人員的工作作出評價，對不符合規(guī)定要求的人員進行明確評估和考核。
2.建立完善的檔案管理制度
目前醫(yī)保事項繁多，病人信息量大，建立完善的檔案管理制度，是診所醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)。包括病人的證件信息、住址、電話等，而且在醫(yī)保報銷工作中還需診療記錄、處方明細代，中藥飲片質(zhì)量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面記錄完整，以便于病人來急診時能夠及時找到其病歷資料，并對診所的救治質(zhì)量進行及時的調(diào)查和反饋。
二、診所財務(wù)制度
1.嚴格控制門診收費及醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)
對于門診收費和醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)，必須保證其合法、規(guī)范，嚴格控制診所財務(wù)風(fēng)險。在門診收費方面，要規(guī)范行為，遵守政策措施，正確開票，避免亂收費、重復(fù)收費等情況的'出現(xiàn)。在醫(yī)保報銷方面，要遵守政策，嚴格按照規(guī)定的醫(yī)保項目進行操作。診所還應(yīng)定期對醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)進行盤點，確保數(shù)據(jù)的準確性。
2.建立科學(xué)合理的財務(wù)管理制度
在財務(wù)管理方面，診所要建立科學(xué)合理的財務(wù)管理制度，包括工資、福利、稅費等方面的財務(wù)管理制度，這將有助于規(guī)范診所的財務(wù)管理行為，確保財務(wù)的安全性和穩(wěn)定性。同時，診所還應(yīng)通過提高經(jīng)濟效益，優(yōu)化資源配置等措施，提高診所的經(jīng)濟效益水平，為診所的穩(wěn)定發(fā)展提供保障。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 5
患者管理制度：
注冊和信息管理：患者的基本信息收集、存檔和維護。
病歷管理：確保醫(yī)療記錄的準確性和完整性，遵循隱私保護規(guī)定。
醫(yī)保報銷流程：
報銷申請：明確報銷條件、流程和所需材料。
審核機制：設(shè)立專門的審核小組，確保報銷申請的合規(guī)性和真實性。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理：
醫(yī)療質(zhì)量控制：定期評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保符合標(biāo)準。
患者滿意度調(diào)查：收集患者反饋，持續(xù)改進服務(wù)。
財務(wù)管理制度：
預(yù)算管理：合理制定和控制診所的預(yù)算。
支出監(jiān)控：確保醫(yī)保資金的合理使用，定期審計財務(wù)報表。
人員培訓(xùn)與管理：
醫(yī)療人員培訓(xùn)：定期開展政策法規(guī)、醫(yī)療技能和服務(wù)流程的培訓(xùn)。
績效考核：建立科學(xué)的`考核體系，提高員工工作積極性。
合規(guī)與監(jiān)督機制：
內(nèi)部審計：定期檢查各項制度的執(zhí)行情況。
糾錯機制：發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保合規(guī)性。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 6
1、醫(yī)保政策遵循：確保所有工作人員了解并遵守國家和地方的醫(yī)療保險政策，包括相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準和流程。
2、患者信息管理：建立患者檔案管理系統(tǒng)，妥善存儲和保護患者的個人信息和醫(yī)療記錄，確保信息的安全和隱私。
3、醫(yī)保申請流程：明確醫(yī)保報銷申請的流程，包括患者資格審核、申報材料準備和提交、審核時間、結(jié)果反饋等。
4、費用管理：制定收費標(biāo)準，明確就診項目的.醫(yī)保支付范圍，做好賬務(wù)管理，對接醫(yī)保信息系統(tǒng)，方便進行費用結(jié)算和報銷。
5、培訓(xùn)與督導(dǎo)：定期對員工進行醫(yī)保相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強對醫(yī)保政策的理解和應(yīng)用，確保工作規(guī)范。
6、投訴與反饋機制：建立患者投訴和反饋渠道，及時處理問題，改進服務(wù)質(zhì)量。
7、內(nèi)部審計與監(jiān)督：定期進行內(nèi)部審計，檢查醫(yī)保管理的合規(guī)性和效率，確保制度的落實。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 7
1、醫(yī)保政策遵循：確保診所的運營符合國家和地方的醫(yī)保政策，包括患者的資格審查、報銷流程和藥品目錄等。
2、患者管理：
信息登記：患者在診所就診時，需進行實名登記，錄入醫(yī)保信息和個人基本資料。
醫(yī)保資格審核：對前來就診的患者進行醫(yī)保資格審核，確保其能夠享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制：
服務(wù)流程標(biāo)準化：建立標(biāo)準化的診療流程，確保醫(yī)療服務(wù)的'質(zhì)量和效率。
定期培訓(xùn)：對醫(yī)務(wù)人員進行定期培訓(xùn)，提升他們對醫(yī)保政策和服務(wù)流程的理解和執(zhí)行能力。
4、財務(wù)管理：
費用明細記錄：詳細記錄所有醫(yī)保報銷項目和費用，確保透明和可追溯。
報銷流程管理：設(shè)定清晰的報銷流程，確保及時、準確地向醫(yī)保部門申請報銷。
5、監(jiān)督與評估：定期對醫(yī)保內(nèi)部管理進行評估和監(jiān)督，確保制度的有效性，并及時調(diào)整以適應(yīng)政策變化。
6、信息化管理：通過信息系統(tǒng)管理患者數(shù)據(jù)、費用記錄等，提高管理的效率和準確性。
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為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫(yī)�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴格掌握出入院標(biāo)準，實行宿床制，凡符合住院標(biāo)準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的'轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 9
一、政策宣傳制度
1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
二、醫(yī)保培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦負責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進行在職培養(yǎng)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。
2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進行培訓(xùn)，要結(jié)合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的.實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。
�。�1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。
（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 10
1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的.各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)�；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責(zé)。
5、設(shè)專人負責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫(yī)保中心——內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 11
一、建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負責(zé)定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準掌握以及出院帶藥情況進行定期的.自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫(yī)療費用，落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標(biāo)準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標(biāo)，將醫(yī)療保險各項考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。
十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)
十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務(wù)承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 12
1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。
2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的`各項工作。
3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。
4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。
5、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。
7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 13
根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應(yīng)核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)�？�，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管。
三、嚴格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的.投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，
九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復(fù)收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 14
1、政策宣傳制度
（1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的`實施措施等。
�。�2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
2、培訓(xùn)制度
�。�1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。
�。�3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 15
1、病案室、統(tǒng)計室工作制度
�。�1）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。
�。�4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
2、門診部工作制度
�。�1）負責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。
（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
�。�3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
�。�4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。
3、結(jié)算人員工作制度
�。�1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當(dāng)日進行準確結(jié)算。
（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介，并負責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。
4、藥械科工作制度
（1）按照《處方管理辦法》進行管理。
（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
�。�4）為檢查提供相應(yīng)處方。
5、醫(yī)務(wù)科工作制度
�。�1）負責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。
�。�2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
�。�3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
�。�4）負責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。
�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（1）負責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護工作。
（2）負責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的.開發(fā)。
（3）負責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。
（4）負責(zé)計算機的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 16
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責(zé)保管，年限不少于30年。
二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責(zé)攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務(wù)人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應(yīng)愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
七、病歷復(fù)印（在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的'有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
八、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
診所醫(yī)保內(nèi)部的管理制度 17
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預(yù)防措施。
3、認真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的`檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責(zé)對醫(yī)保工作人員進行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運行。
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