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有關(guān)我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革評估與發(fā)展對策
[摘 要] 十多年來我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革取得了令人矚目的成績，但仍存在醫(yī)療保險覆蓋A群有限、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不到位、政府投入不足等問題。進一步完善和發(fā)展我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，必須強化政府在社會醫(yī)療保障中的職責，逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。
[關(guān)鍵詞] 城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；覆蓋范圍；體制改革
我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，從1994年國務院確定的兩江(江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市)試點開始，到1998年底醫(yī)療保險改革在全國全面推進，至今已有12個年頭，取得了重大進展，但仍存在諸多問題，值得進一步探討。
一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革評估
(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成
目前，我國的基本醫(yī)療保障制度基本上實現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉(zhuǎn)軌，同時，在新制度下，實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、費用分擔、醫(yī)療服務競爭、費用控制以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以多種形式的補充醫(yī)療保險(如商業(yè)健康保險、公務員補充醫(yī)療保險等)為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。
(二)醫(yī)療保險制度覆蓋范圍迅速擴大，基金運行良好
到2005年末，全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為13 783萬人，其中參保職工10 022萬人，參保退休人員3 761萬人；2005年全年基本醫(yī)療保險基金收入1 405億元，支出 1 079億元，年末基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1 278億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存750億元，個人賬戶積累528億元(詳見表1)。
(三)推動了醫(yī)療服務領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展
由于政府鼓勵在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競爭，一些有實力的民間經(jīng)濟力量開始介入，民營醫(yī)療機構(gòu)不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生機構(gòu)從1992年的204787個增加到2003年的291 323個，其中民營機構(gòu)從1992年的8 225個增加到2003年的14932個。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮(zhèn)居民在看病時有了更多的選擇。
(四)初步抑制了醫(yī)療費用的不合理增長
基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準，以及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法等管理措施加強了對醫(yī)療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫(yī)療保險制度改革的不斷完善，也促進了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計，1990年—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費用和住院費用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫(yī)療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫(yī)療費用不合理的增長。
二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革面臨的挑戰(zhàn)
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋人群有限，相當數(shù)量的社會成員沒有社會醫(yī)療保險
目前我國基本醫(yī)療保險制度基本只在城鎮(zhèn)職工中實行，這就意味著城鎮(zhèn)自由職業(yè)者或個體勞動者、城鄉(xiāng)非勞動者和廣大的農(nóng)村勞動者，得不到基本醫(yī)療保險。到2005年末雖然有1.37多億人參保，但主要覆蓋范圍還是過去的公費、勞保醫(yī)療制度享受的對象。統(tǒng)計資料顯示，2005年我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到7 590億元，其中居民個人支出達到4 071億元(占54%)，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。表2反映的是目前我國居民醫(yī)療保障方式。
隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展、國有企業(yè)改革的深入和城市化進程的加快、所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生的重大變化，農(nóng)村勞動力進城務工的人員越來越多，非公有制單位的勞動者已經(jīng)成為主要從業(yè)人群。如果基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面仍僅限于城鎮(zhèn)職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數(shù)公民來說也是不公平的。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒有到位，醫(yī)、保、患三方關(guān)系尚未理順
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制和藥品生產(chǎn)、流通體制。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。在我國，控制醫(yī)院過度追求利潤一直是個難題。
藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在一些問題，普遍的現(xiàn)象是藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益�；踞t(yī)療保險基金除了要面對人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)提高等正常原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗。
(三)政府對衛(wèi)生資源投入少，資源配置不合理
改革以來，政府投入到衛(wèi)生事業(yè)的資金比重從前期的逐年下降后，維持在較低水平上。同時個人衛(wèi)生支出增長迅速， 2002年后稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見表3)。
政府財政對衛(wèi)生資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效的利用。
三、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度發(fā)展對策
(一)強化政府在社會醫(yī)療保障中的職責
政府需要通過建立社會醫(yī)療保險來保障國民的基本醫(yī)療需求，提高國民的整體健康水平。社會醫(yī)療保險屬于政府行為，政府是保險計劃的承辦者，政府在社會醫(yī)療保險實施過程中承擔著相應的責任以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性和可及性，解決社會弱勢群體的醫(yī)療保障問題是政府應該承擔的重要職責。
當前，由于政府責任缺失、醫(yī)療保險制度設(shè)計的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會弱勢群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒有得到體制上的保護。社會弱勢群體迫切需要基本的醫(yī)療保障，亟需納入社會醫(yī)療保險覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔醫(yī)療保險費，從而形成了有醫(yī)療需求卻無法得到保障的矛盾。
我國憲法規(guī)定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)�！闭诮⑸鐣t(yī)療救助機制，保障弱勢群體的基本醫(yī)療需求上發(fā)揮主導作用，主動關(guān)注困難人群、弱勢群體以及一些醫(yī)療費用花費巨大、個人負擔過重人群的生活狀況，加快研究和建立社會醫(yī)療救助制度，加大對弱勢群體扶助資金的投入力度，明確救助范圍、救助方式和救助力度。在籌資機制上，以各級政府投入為主導，社會力量廣泛參與；在醫(yī)療服務上，通過合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展初級醫(yī)療衛(wèi)生服務和社區(qū)衛(wèi)生服務，幫助困難群體獲得基本的醫(yī)療保障。
(二)逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍
不斷擴大社會醫(yī)療保險覆蓋范圍是確保社會醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要條件，也是實現(xiàn)憲法所賦予的全體公民享有社會保障權(quán)利的需要。為了不斷拓展醫(yī)療保險覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰(zhàn)略展開。第一步，做好城鎮(zhèn)職工的參保工作，重點研究解決困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障問題；第二步，把醫(yī)療保險覆蓋范圍擴大到城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員，重點解決非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、個體工商戶、民營企業(yè)及社會弱勢群體、靈活就業(yè)人員和進城務工農(nóng)民的參保問題；第三步，建立與小康社會相適應的全民醫(yī)療保險，使城鎮(zhèn)居民均可享受到醫(yī)療保險待遇。
當前，部分地區(qū)社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍已走完了第一步，社會醫(yī)療保險已覆蓋到了大部分城鎮(zhèn)職工。順應經(jīng)濟社會發(fā)展的需要，當前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍必須做到“三個打破”：一是適應所有制結(jié)構(gòu)多元化發(fā)展的趨勢，打破所有制的界限，使醫(yī)療保險從國有、城鎮(zhèn)集體單位職工參保向混合所有制企業(yè)、非公有制企業(yè)及外商投資企業(yè)從業(yè)人員拓展；二是適應就業(yè)方式多樣化的特點，打破職工身份界限，使醫(yī)療保險從機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)職工向靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、職工家屬及各種就業(yè)形式的社會從業(yè)人員拓展；三是適應城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略要求，打破城鄉(xiāng)戶口界限，使醫(yī)療保險向鄉(xiāng)鎮(zhèn)的民營企業(yè)、民營企業(yè)勞動者和進城務工農(nóng)民、失地農(nóng)民拓展，逐步構(gòu)建覆蓋社會全體公民的醫(yī)療保障體系。
(三)積極發(fā)展商業(yè)健康保險
商業(yè)健康保險能夠滿足多種醫(yī)療保障的需要，也具備較強的抵御風險能力，是一種較為成熟，也更高級的補充性醫(yī)療保險。構(gòu)建一個完善的、多層次全方位的社會醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險的作用不可忽視。在經(jīng)濟發(fā)達國家，商業(yè)健康保險十分普及，人們在擁有基本醫(yī)療保障的同時，通過購買商業(yè)健康保險，來滿足超出基本保障的不同層次的醫(yī)療需求。如美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)健康保險。 1996年我國用于醫(yī)療服務的費用達1 700億元，而商業(yè)健康保險(包括健康保險)保費收入只有13億元，全國人均不到 1元，只占醫(yī)療服務費用的0.76%，不到GDP的萬分之二。目前商業(yè)健康保險沒有發(fā)揮其在構(gòu)筑城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系和提高人民健康水平中的應有作用。
基本醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險，這為商業(yè)健康保險留下了廣闊的發(fā)展空間。商業(yè)健康保險發(fā)展的方向：一是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務費用；二是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒有被醫(yī)療保險制度覆蓋的農(nóng)民。商業(yè)保險公司一方面應該開辦更多更好的商業(yè)健康保險業(yè)務，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹立保險意識，防患于未然。政府也需要從我國建立城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系的需求出發(fā)，改善宏觀管理，完善法規(guī)和制度，并在商業(yè)健康保險發(fā)展初期給予相應的優(yōu)惠政策，在嚴格審批的條件下，適當放寬國外商業(yè)保險機構(gòu)進入我國醫(yī)療保險市場的限制，借助國際資本和先進管理經(jīng)驗，推動我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展。
[參考文獻]
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