廣西醫(yī)保新農(nóng)合新政策解讀
昨日，記者從衛(wèi)計(jì)部門獲悉，結(jié)合廣西的實(shí)際，廣西衛(wèi)生計(jì)生委制定了《全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作指導(dǎo)意見》，今后，參加新農(nóng)合的農(nóng)民看病付費(fèi)將有多種方式，而且更加方便。
五年內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)合式支付
新農(nóng)合支付方式改革，將以往按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐步向?qū)嵭锌傤~預(yù)付、按單元、按病種、按人頭、按床日等醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制轉(zhuǎn)變的過程。原則上，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、病種和就診形式，實(shí)行不同形式的支付方式。
據(jù)悉，到2016年年底，統(tǒng)籌地區(qū)全面推行支付方式改革。其中，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)市實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到公立醫(yī)院參合患者出院病例數(shù)30%，按病種付費(fèi)的病種不少于100種。到2017年，全面推行復(fù)合式支付方式改革，其中，使門診病人在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)比例控制在10%左右，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%左右，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%左右;住院病人在市及市以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)比例控制在10%左右，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)40%左右。到2020年，推行復(fù)合式支付方式改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
門診統(tǒng)籌支付方式有變
在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行以門診費(fèi)用總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)為主的支付方式改革。
總額付費(fèi)指將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金一定比例(基金總額的25%~30%)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定年度門診費(fèi)用預(yù)算總額，用于購(gòu)買定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)的一種付費(fèi)方式。
按人頭付費(fèi)指在“總額預(yù)付”的基礎(chǔ)上，根據(jù)服務(wù)人口患病率、門診分級(jí)診療、前三年門診次均費(fèi)用等情況，綜合確定人均定額標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行“按人頭付費(fèi)”結(jié)算的管理辦法。一般在開展縣、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行。
住院費(fèi)用多種支付方式
原則上，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人次付費(fèi)方式;在縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人次付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按單病種分組付費(fèi)、按疾病診斷組付費(fèi)(DRGS)等方式。
總額付費(fèi)指根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)歷年基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年住院醫(yī)療費(fèi)用平均水平、醫(yī)療費(fèi)用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)幅度，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、歷年新農(nóng)合基金使用情況等指標(biāo)綜合考慮，合理確定當(dāng)年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額的支付方式�？傤~付費(fèi)實(shí)行“總額包干、限額預(yù)付、超支限補(bǔ)”的原則。各新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)預(yù)留住院統(tǒng)籌基金總額10%~20%后，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥住院統(tǒng)籌資金，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。
按病種付費(fèi)指以病種為計(jì)費(fèi)單位，在疾病分級(jí)基礎(chǔ)上制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照病種標(biāo)準(zhǔn)額支付給醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式。原則上，按病種付費(fèi)超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。
按人頭付費(fèi)指按每一服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以年度總額預(yù)付的形式包干給基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參合人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償和支付的方式。原則上實(shí)行超支不補(bǔ)，節(jié)余留用。一般與門診總額付費(fèi)合并實(shí)施，有利于發(fā)揮基層首診和雙向轉(zhuǎn)診、實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生防治結(jié)合的作用。
按床日付費(fèi)指將各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院疾病進(jìn)行分類或分組的基礎(chǔ)上，依據(jù)各類或各組疾病住院各時(shí)間段每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行住院付費(fèi)和結(jié)算的支付方式。
按人次付費(fèi)指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)某類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照不同的醫(yī)療費(fèi)用段制定不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，再按照各費(fèi)用段的'支付費(fèi)用(某費(fèi)用段的支付費(fèi)用為該費(fèi)用段內(nèi)出院患者人次數(shù)與該費(fèi)用段付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之積)相加的支付方式。
按單病種付費(fèi)指通過選擇部分典型的單一病種，在同一診斷標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)之下，科學(xué)、合理地確定出各病種住院?jiǎn)未胃顿M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付費(fèi)的支付方式。原則上超支不補(bǔ)，節(jié)余留用。
按單病種分組付費(fèi)指以臨床診療路徑管理為基礎(chǔ)，對(duì)同一病種下不同病情、類型等的患者實(shí)行分組管理，并對(duì)其醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分組付費(fèi)的支付方式。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算主要依據(jù)分組臨床診療路徑和現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算或者提取近3年平均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算。
按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGS)指通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分組及對(duì)應(yīng)的定額支付標(biāo)準(zhǔn)的支付方式。DRGS是一種疾病組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸、資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。
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