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2016南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法全文
南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法有哪些內(nèi)容?想了解的請(qǐng)看yjbys小編收集的資料!
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通人社規(guī)〔2015〕19號(hào)
各縣(市)、通州區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：
為確保參保人員基本醫(yī)療權(quán)利，加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的效能，現(xiàn)將《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
南通市人力資源和社會(huì)保障局
2015年12月25日
南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法
根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》(主席令第35號(hào))、《中華人民共和國預(yù)算法》(主席令第12號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))、《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(蘇人社發(fā)〔2015〕230號(hào))、《南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(通政規(guī)〔2015〕4號(hào))、《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(通政規(guī)〔2015〕5號(hào))等有關(guān)規(guī)定，為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)�；鸬男�，特制定本辦法。
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持“總額控制、分類管理、合理調(diào)控、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，在保障參保人員基本醫(yī)療需求的前提下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有序、可控和規(guī)范管理，建立激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。合理有效地利用衛(wèi)生資源，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)單位自我管理和控制費(fèi)用的積極性，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
二、基金分配
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度各項(xiàng)醫(yī)保基金收入確定相應(yīng)的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。
當(dāng)年度職工社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助資金)的收入，在提取3%的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金和10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除當(dāng)年度用于結(jié)算參保人員長期居住外地、急診、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等零星報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用、市內(nèi)參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)使用社會(huì)保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱扣除項(xiàng)目)中的基金支付總額等，剩余部分作為當(dāng)年度住院基金可支付總額和門診基金可支付總額，根據(jù)兩者當(dāng)年度基金實(shí)際支出占比確定分配比例，其中住院基金可支付總額，用于結(jié)算參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用;門診基金可支付總額，用于結(jié)算參保人員統(tǒng)籌門診費(fèi)用。
當(dāng)年度職工大病保險(xiǎn)資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金收入，在提取10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，剔除扣除項(xiàng)目(不含醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用)基金支付總額后，剩余部分參照上述比例分別并入住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。
當(dāng)年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金的收入，在提取10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，剔除扣除項(xiàng)目和新生兒遺傳性耳聾基因篩查費(fèi)用中的基金支付總額后，根據(jù)當(dāng)年度住院、門診基金實(shí)際支出占比，分別確定住院、門診基金可支付總額。
本年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)與統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的確定，依據(jù)上年度住院基金、門診基金分別與住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌門診費(fèi)用的實(shí)際占比和本年度預(yù)算的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額測(cè)算。
三、結(jié)算范圍
參加南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員以及省平臺(tái)異地就醫(yī)參保人員在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其他定點(diǎn)單位發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
四、結(jié)算方法
(一)門診費(fèi)用結(jié)算
1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌門診費(fèi)用
在定點(diǎn)單位發(fā)生的職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助等統(tǒng)籌門診費(fèi)用，實(shí)行“總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法。
(1)總量控制：一個(gè)年度內(nèi)結(jié)算的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量，不得高于統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)。
統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。包括：按規(guī)定應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支付的門診費(fèi)用，以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的門診費(fèi)用(不含自費(fèi)費(fèi)用)。
統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)：是以上年度各定點(diǎn)單位實(shí)際結(jié)算的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度基金預(yù)算情況，考慮一定增幅后確定的年度統(tǒng)籌門診總費(fèi)用額度。
(2)增幅管理：統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)增幅根據(jù)定點(diǎn)單位不同類別分別確定：
�、俣�(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14%;
�、谄渌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%;
③A級(jí)定點(diǎn)藥店8%、B級(jí)定點(diǎn)藥店5%。
(3)按月預(yù)結(jié)：年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)按上半年35%，下半年65%平均分配到每月作為月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)。月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用低于等于月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)預(yù)結(jié)，高于月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的按月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)預(yù)結(jié)。
(4)年終決算：結(jié)算全年費(fèi)用時(shí)，對(duì)年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量進(jìn)行總決算。年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量低于等于年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)結(jié)算，超過年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)的不予結(jié)算。
(5)超支分擔(dān)：年終決算時(shí)，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量中基金支付部分超過年度門診基金可支付總額的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按結(jié)算的門診費(fèi)用占比合理分擔(dān)。
2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(急)診費(fèi)用
在定點(diǎn)單位發(fā)生的職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支出及由個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門(急)診費(fèi)用，除年度普通門(急)診費(fèi)用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度普通門(急)診費(fèi)用總量指標(biāo)外，其余參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌門診費(fèi)用結(jié)算辦法執(zhí)行。
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、A級(jí)定點(diǎn)藥店，普通門(急)診費(fèi)用按實(shí)結(jié)算，其他定點(diǎn)單位總量指標(biāo)的確定采用與信用等級(jí)掛鉤，實(shí)行增幅管理。即：
(1)B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、B級(jí)定點(diǎn)藥店，其普通門(急)診費(fèi)用的增幅不得超過上年度實(shí)際結(jié)算普通門(急)診費(fèi)用的25%;
(2)C級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、C級(jí)定點(diǎn)藥店，其上年度實(shí)際結(jié)算的普通門(急)診費(fèi)用在100萬元(含)以下的部分，增幅比例為20%;100萬元-200萬元(含)之間的部分，增幅比例為15%;200萬元以上的部分，增幅比例為10%。
3.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用結(jié)算,除年度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)，其余參照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;普通門(急)診費(fèi)用按實(shí)結(jié)算。
4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用結(jié)算
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用實(shí)行在以“總量控制、增幅管理”結(jié)算辦法總體框架下的按“人頭付費(fèi)”結(jié)算方式。
參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般診療費(fèi)，普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病和特殊病門診醫(yī)療以及公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用等，在年終決算時(shí)，根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)當(dāng)年度有效簽約人數(shù)和平均人頭費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱：人頭費(fèi)用控制總額)，對(duì)年初下達(dá)的統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。原統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量預(yù)算指標(biāo)高于人頭費(fèi)用控制總額的，不作調(diào)整。
計(jì)算公式如下：
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人頭費(fèi)用控制總額=當(dāng)年度在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效簽約人數(shù)×平均人頭費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)×有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)
有效簽約人數(shù)：當(dāng)年度內(nèi)，參保人員在該簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用超過本地區(qū)年人均普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用的人數(shù)。
平均人頭費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：以本年度所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用除以有效簽約人數(shù)。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)的信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)：A級(jí)和B、C級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別按2.5和2.2的系數(shù)進(jìn)行調(diào)整。
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)整系數(shù)統(tǒng)一為1。
有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)是指該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有效簽約人數(shù)占該機(jī)構(gòu)所有簽約人數(shù)的比重所對(duì)應(yīng)的調(diào)整值。職工醫(yī)療保險(xiǎn)：比重≤10%，調(diào)整系數(shù)為1;10%<比重≤30%，調(diào)整系數(shù)為0.8;比重≥30%，調(diào)整系數(shù)為0.7。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：比重≤30%，調(diào)整系數(shù)為1;30%<比重≤50%，調(diào)整系數(shù)為0.8;比重≥50%，調(diào)整系數(shù)為0.7。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視具體情況可對(duì)當(dāng)年的信用等級(jí)調(diào)整系數(shù)、有效簽約人數(shù)調(diào)整系數(shù)作適當(dāng)調(diào)整。
統(tǒng)籌門診費(fèi)用按“人頭付費(fèi)”結(jié)算方式首先在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站適時(shí)參照?qǐng)?zhí)行。
隨著分級(jí)診療政策體系的逐步推進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的按“人頭付費(fèi)”結(jié)算方式。
(二)住院費(fèi)用結(jié)算
職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用均實(shí)行“總量控制、增幅管理、按月預(yù)結(jié)、年終決算、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法，分別結(jié)算。
1.總量控制：一個(gè)年度內(nèi)結(jié)算的住院費(fèi)用總量不得高于住院費(fèi)用總量指標(biāo)。
住院費(fèi)用總量：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用。包括：按規(guī)定應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金或居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用(不含自費(fèi)費(fèi)用)。
住院費(fèi)用總量指標(biāo)：是以上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際結(jié)算的住院費(fèi)用總量為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年度基金預(yù)算情況，考慮一定增幅后確定的年度住院總費(fèi)用額度。
2.增幅管理：職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總量指標(biāo)增幅根據(jù)當(dāng)年度基金可支付總額，在綜合考慮參保人員醫(yī)療費(fèi)用客觀需求和醫(yī)�；鸪惺苣芰σ约岸c(diǎn)單位發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合理確定當(dāng)年度職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總量指標(biāo)增幅比例。
3.按月預(yù)結(jié)：年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度季度住院費(fèi)用占比分配下達(dá)，季度住院費(fèi)用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)。月度住院費(fèi)用低于等于月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)預(yù)結(jié)，高于月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的按月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)預(yù)結(jié)。
4.年終決算：結(jié)算全年費(fèi)用時(shí)，對(duì)年度住院費(fèi)用總量進(jìn)行總決算。年度住院費(fèi)用總量低于等于年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的按實(shí)結(jié)算，超過年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)的不予結(jié)算。
5.結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際住院費(fèi)用低于全年住院費(fèi)用總量指標(biāo)的，結(jié)余部分并入其下年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)，結(jié)余部分的35%作為獎(jiǎng)勵(lì)直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年結(jié)余部分不予獎(jiǎng)勵(lì)。
6.超支分擔(dān)：年終決算時(shí)，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的住院費(fèi)用總量中基金支付部分超過年度住院基金可支付總額的，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按結(jié)算的住院費(fèi)用占比合理分擔(dān)。
7.家庭病床的費(fèi)用結(jié)算，納入住院費(fèi)用總量管理，實(shí)行定額結(jié)算的辦法。具體標(biāo)準(zhǔn)為：每人每天30元，每療程為60天。一個(gè)療程不足60天按實(shí)際天數(shù)結(jié)算，多于60天的按60天結(jié)算;費(fèi)用低于等于定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算,高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
8.定點(diǎn)護(hù)理院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，納入住院費(fèi)用總量管理，實(shí)行按床日付費(fèi)方式限額結(jié)算。
(1)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理院按護(hù)理院等級(jí)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理院平均床日結(jié)算費(fèi)用限額分別不超過83元、90元、95元(含范圍外費(fèi)用，下同);居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別不超過50元、60元、70元;二等乙級(jí)革命傷殘軍人按職工醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;離休醫(yī)療統(tǒng)籌按不超過職工醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的150%執(zhí)行。
(2)每月按規(guī)定結(jié)算。月度結(jié)算低于等于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算，差額部分按40%獎(jiǎng)勵(lì);高于標(biāo)準(zhǔn)的按限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;不符合收治標(biāo)準(zhǔn)及超限額標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用不予支付。
(3)因惡性腫瘤等疾病治療費(fèi)用較高的，護(hù)理院可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后可對(duì)這部分患者適當(dāng)增加平均床日結(jié)算費(fèi)用定額，增加的床日結(jié)算定額一般不超過10元/天，但總結(jié)算額度不得高于發(fā)生額。
對(duì)因臨終關(guān)懷等在住院期間經(jīng)搶救無效死亡的，定點(diǎn)護(hù)理院在年底如實(shí)申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后可按每人不超過10天的搶救治療天數(shù)，給予每人每天30元的標(biāo)準(zhǔn)以一次性結(jié)算費(fèi)用補(bǔ)貼。
上述二種情況原則上不重復(fù)增加結(jié)算額度。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)照護(hù)病區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，逐步參照定點(diǎn)護(hù)理院，按床日結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
(三)按病種收付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
按病種收付費(fèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入本結(jié)算辦法實(shí)行總量管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的按病種收付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行按病種收付費(fèi)結(jié)算規(guī)定。
(四)其他
1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用中的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用(列入南通市市區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)支范圍的項(xiàng)目及材料)，根據(jù)職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金年度可支付總額實(shí)行總額控制，參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.特藥、器官移植后抗排異治療門診費(fèi)用結(jié)算
在特定藥店發(fā)生的特藥、器官移植后抗排異治療的門診費(fèi)用，按核定人頭并在醫(yī)保限額和藥品限量內(nèi)單獨(dú)結(jié)算。
3.新生兒遺傳性耳聾基因篩查費(fèi)用結(jié)算
新生兒遺傳性耳聾基因篩查工作納入醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理范疇，篩查費(fèi)用根據(jù)核準(zhǔn)人頭和定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
五、結(jié)算管理
(一)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好基金預(yù)算、結(jié)算、管理和費(fèi)用控制等相關(guān)工作，嚴(yán)格按規(guī)定組織實(shí)施;要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)療費(fèi)用的稽查，定期通報(bào)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況，建立合理的管理考核機(jī)制。
1.結(jié)合基金預(yù)算管理要求，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制。每年年初，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定增幅比例和醫(yī)療保險(xiǎn)基金向定點(diǎn)單位支付的年度總額控制目標(biāo)。
2.實(shí)行誠信保證金制度。定點(diǎn)單位符合規(guī)定的所有結(jié)算費(fèi)用，月度結(jié)算時(shí)結(jié)付95%，其余5%作為誠信保證金，留作年終考核結(jié)算。
3.實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)付制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視基金運(yùn)行情況，結(jié)合上年度月度結(jié)算費(fèi)用、信用等級(jí)等情況，確定預(yù)付的對(duì)象和額度，并與其簽訂相關(guān)的協(xié)議。
4.建立費(fèi)用結(jié)算談判溝通機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向有關(guān)定點(diǎn)單位通報(bào)其費(fèi)用結(jié)算情況，對(duì)費(fèi)用增長異常或連續(xù)二個(gè)月及以上超出當(dāng)期總量管理指標(biāo)的定點(diǎn)單位可采取書面預(yù)警提示、約談相關(guān)單位負(fù)責(zé)人、暫緩支付結(jié)算款、臨時(shí)暫停醫(yī)保服務(wù)等措施，并根據(jù)定點(diǎn)單位實(shí)際情況和談判溝通的情況適當(dāng)調(diào)整結(jié)算指標(biāo)。
5.建立預(yù)留考核調(diào)劑金機(jī)制，實(shí)行總量指標(biāo)調(diào)整與醫(yī)療費(fèi)用超支補(bǔ)償機(jī)制。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格基金預(yù)算執(zhí)行力，強(qiáng)化總控約束力。按照“合理調(diào)控、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，定點(diǎn)單位超出年度總量控制指標(biāo)的合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)�；鸷投c(diǎn)單位共同承擔(dān)，其中應(yīng)由醫(yī)�；鸪袚�(dān)的部分以及當(dāng)年度新增定點(diǎn)單位總量指標(biāo)，從預(yù)留考核調(diào)劑金中予以解決。結(jié)余部分也可用于總量指標(biāo)調(diào)整與醫(yī)療費(fèi)用超支補(bǔ)償。
(1)年初下達(dá)給各定點(diǎn)單位的各項(xiàng)費(fèi)用總量指標(biāo)原則上不作調(diào)整。年終決算后，視基金運(yùn)行情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)定點(diǎn)單位因整體遷建、信用等級(jí)變動(dòng)、內(nèi)外部環(huán)境明顯改善等因素，導(dǎo)致當(dāng)年度定點(diǎn)單位有效工作量或費(fèi)用構(gòu)成等發(fā)生較大變動(dòng)等情形給予總量指標(biāo)的適當(dāng)調(diào)整。
(2)年終決算后，視基金運(yùn)行情況，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過總量控制指標(biāo)不高于30%以內(nèi)的部分給予適當(dāng)補(bǔ)償，30%以上的部分不予補(bǔ)償，即：
�、俣c(diǎn)單位當(dāng)年度費(fèi)用總量超過其年度費(fèi)用總量指標(biāo)2%(含)以內(nèi)的部分，給予98%的補(bǔ)償;
�、诙c(diǎn)單位當(dāng)年度費(fèi)用總量超過其年度費(fèi)用總量指標(biāo)2%以上-5%(含)以內(nèi)的部分，給予95%的補(bǔ)償;
�、鄱c(diǎn)單位當(dāng)年度費(fèi)用總量超過其年度費(fèi)用總量指標(biāo)5%以上-10%(含)以內(nèi)的部分，給予90%的補(bǔ)償;
�、芏c(diǎn)單位當(dāng)年度費(fèi)用總量超過其年度費(fèi)用總量指標(biāo)10%以上-30%(含)以內(nèi)的部分，給予70%的補(bǔ)償。
年終考核等級(jí)優(yōu)秀的，補(bǔ)償比例上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn);年終考核等級(jí)良好的，補(bǔ)償比例上調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)。
補(bǔ)償金額不得超過超支可補(bǔ)償部分的100%。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)視基金運(yùn)行情況和各定點(diǎn)單位實(shí)際超支情況，可對(duì)費(fèi)用超支補(bǔ)償限額幅度和補(bǔ)償比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，具體調(diào)整補(bǔ)償方案按照“總量控制、收支平衡、分段補(bǔ)償、績效掛鉤”的原則確定，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局后實(shí)施。
當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用超總量5%(含)以內(nèi)和5%以上的部分，分別按實(shí)際補(bǔ)償金額的70%和40%合并計(jì)入下年度總量指標(biāo)基數(shù)。
6.建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息公示機(jī)制。職工醫(yī)療保險(xiǎn)與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用應(yīng)分別結(jié)算和通報(bào)，并向社會(huì)公布各定點(diǎn)單位相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。
7.建立異地就醫(yī)結(jié)算管理機(jī)制。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算管理工作，要建立健全異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算對(duì)賬工作機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，定期交流對(duì)賬工作情況，確保異地就醫(yī)費(fèi)用按時(shí)結(jié)算;異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算要做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、程序規(guī)范。
(1)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位的費(fèi)用結(jié)算。
非本統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)單位發(fā)生的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用(省內(nèi)、市內(nèi)異地就醫(yī))，一并納入本統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用總量管理。
(2)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算。
市內(nèi)異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用采取由市內(nèi)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間互為墊付并按月按基金實(shí)際支出數(shù)相抵后的方式結(jié)算。市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。
省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)定點(diǎn)單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理規(guī)定，因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量;要進(jìn)一步增強(qiáng)費(fèi)用控制意識(shí)，減輕參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān);總量指標(biāo)執(zhí)行情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。
1.定點(diǎn)單位必須把參保人員發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用(包括范圍外的費(fèi)用)及時(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)并刷卡結(jié)算。
2.合理控制參保人員的住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率。住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率為參保人員住院發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)、外應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的比例。職工住院費(fèi)用平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率(參保職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)不包括職工住院自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支出部分)要控制在22%以內(nèi)，居民住院平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率要控制在32%以內(nèi)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率依據(jù)歷年數(shù)據(jù)結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整等因素列入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。
3.定點(diǎn)單位應(yīng)健全內(nèi)部結(jié)算管理制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理，自覺執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。對(duì)定點(diǎn)單位發(fā)生的違規(guī)行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理后,相關(guān)費(fèi)用不計(jì)入下年度結(jié)算總量。
4.定點(diǎn)單位應(yīng)將全年費(fèi)用發(fā)生額控制在年初下達(dá)的總量指標(biāo)內(nèi)，要根據(jù)總量指標(biāo)提供合理的醫(yī)保服務(wù)，結(jié)合各定點(diǎn)單位工作實(shí)際，建立醫(yī)療費(fèi)用控費(fèi)工作機(jī)制，實(shí)時(shí)跟蹤分析本單位醫(yī)療費(fèi)用總量指標(biāo)執(zhí)行情況。定點(diǎn)單位要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，當(dāng)月度醫(yī)療費(fèi)用總量指標(biāo)超支時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析原因、有針對(duì)性的進(jìn)行自我調(diào)整、自我控制。因醫(yī)療條件發(fā)生重大變化(主要指整體搬遷、新增病區(qū)、新增科室、新增醫(yī)療項(xiàng)目等因素)導(dǎo)致總量指標(biāo)執(zhí)行有困難的，實(shí)行總量指標(biāo)變更事前預(yù)申報(bào)。定點(diǎn)單位應(yīng)加強(qiáng)總量指標(biāo)執(zhí)行情況的監(jiān)控分析，同時(shí)將分析報(bào)告于次月10日前報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算部門。
(三)其他
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(1)信用等級(jí)晉升為A級(jí)和B、C級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第一年統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)分別按其上年度同期門診總費(fèi)用的40%和35%確定，如其低于未升級(jí)前按結(jié)算辦法規(guī)定增幅確定的總量指標(biāo)的，按就高原則確定。
(2)信用等級(jí)降級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按月度指標(biāo)及提供的服務(wù)范圍、服務(wù)月份結(jié)算。
(3)新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度普通門(急)診費(fèi)用總量指標(biāo)、統(tǒng)籌門診費(fèi)用總量指標(biāo)、住院費(fèi)用總量指標(biāo)分別按同類型同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均水平確定。
2.定點(diǎn)藥店
(1)信用等級(jí)降級(jí)的定點(diǎn)藥店，按月度指標(biāo)及提供的服務(wù)范圍、服務(wù)月份結(jié)算。
(2)新定點(diǎn)藥店當(dāng)年度普通門(急)診費(fèi)用總量指標(biāo)按同等級(jí)定點(diǎn)藥店上年度平均水平確定。
3.其他
(1)因違規(guī)而暫停醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)單位的總量指標(biāo)，以上年度實(shí)際結(jié)算月數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際結(jié)算數(shù)換算為全年總量指標(biāo)基數(shù)，其中暫停醫(yī)保服務(wù)期間的總量指標(biāo)根據(jù)暫停服務(wù)時(shí)間打折計(jì)算：暫停服務(wù)2個(gè)月及以下的，按80%計(jì)入總量指標(biāo);暫停服務(wù)3-5個(gè)月的，按60%計(jì)入總量指標(biāo);暫停服務(wù)6個(gè)月及以上的按40%計(jì)入總量指標(biāo)。
(2)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況確定定點(diǎn)單位當(dāng)年度門診、住院費(fèi)用總量最低結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)單位低于最低結(jié)算額度標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算。
六、離休人員醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按“總量控制、按月預(yù)結(jié)、年終決算、超支分擔(dān)”的方法參照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行
定點(diǎn)單位年度總量指標(biāo)以各定點(diǎn)單位前兩年實(shí)際結(jié)算的平均門診費(fèi)用、平均住院費(fèi)用分別確定年度門診費(fèi)用總量指標(biāo)、年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)。年度門診費(fèi)用總量指標(biāo)、年度住院費(fèi)用總量指標(biāo)平均分配到每月作為月度門診費(fèi)用總量指標(biāo)和月度住院費(fèi)用總量指標(biāo)。
七、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)結(jié)算。
八、各縣(市、區(qū))要結(jié)合各統(tǒng)籌地區(qū)工作實(shí)際，于2016年1月前按照全面實(shí)施總額控制，有序推動(dòng)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式改革的要求，建立起完善的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用付費(fèi)結(jié)算管理辦法，報(bào)經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)后實(shí)施。
九、本辦法自2016年1月1日起施行，以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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