西安生育保險報銷新政策

時間：2024-10-17 17:33:50 生育保險我要投稿

相關(guān)推薦

西安生育保險報銷新政策

　　西安女職工生孩子以前最高可報銷4000元，如今該標準從7月1日起大幅提高，報銷標準最高可到6000元，全市目前參加職工生育保險的85.66萬人均可享受這一新政。

　　據(jù)西安市人力資源和社會保障局10日向記者介紹，從7月1日起，凡是用人單位按規(guī)定參加了生育保險并按時足額繳費的，符合計劃生育有關(guān)政策生育的職工，均可享受新調(diào)高的生育保險待遇。同時，在此次調(diào)整提高的女職工待遇中，新增了一項待遇，即因生育而產(chǎn)生的26種并發(fā)癥也可以報銷了，最高報銷額為2000元。這些并發(fā)癥包括妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合等。

　　此外，參加生育保險男職工的配偶屬于未參加生育保險的非城鎮(zhèn)職工的，也可按女職工生育醫(yī)療費限額補貼享受，妊娠7個月(含7個月)以上分娩或妊娠不滿7個月早產(chǎn)的，可按照50%給予一次性補貼，其中剖宮產(chǎn)醫(yī)療費補貼最高不得超過3000元，陰式產(chǎn)醫(yī)療費補貼最高不得超過2000元。

　　西安市職工生育保險暫行辦法

　　第一章總則

　　第一條為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工生育期間以及實施計劃生育手術(shù)時獲得必要的醫(yī)療保障和經(jīng)濟補償，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《陜西省職工生育保險暫行辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工。

　　第三條生育保險實行屬地管理，暫以市和區(qū)縣兩級統(tǒng)籌，生育保險基金分級運行，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。

　　第四條西安市勞動和社會保障局是本市職工生育保險的行政主管部門，負責職工生育保險的組織實施和管理工作。區(qū)、縣勞動和社會保障行政管理部門負責本轄區(qū)職工生育保險的管理工作，并接受市勞動和社會保障行政管理部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　市和各區(qū)、縣生育保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))具體負責職工生育保險費的收繳、管理和支付，并確保基金的運營安全。

　　市衛(wèi)生、財政、計劃生育、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責，做好職工生育保險工作。

　　第二章生育保險基金

　　第五條生育保險基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原則籌集。生育保險基金不計征稅費。

　　第六條用人單位按照本單位職工工資總額0.5%的比例繳納生育保險費。用人單位職工平均年工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納。職工個人不繳納生育保險費。

　　市勞動和社會保障行政管理部門會同財政部門根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展和物價水平變化情況及生育保險基金的承受能力，適時對生育保險費繳費比例提出調(diào)整意見報市政府批準后執(zhí)行。

　　第七條生育保險基金由下列項目構(gòu)成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息收入;

　　(三)按照規(guī)定收取的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險基金的其它資金。

　　第八條用人單位應(yīng)按下列規(guī)定參加職工生育保險：

　　(一)蓮湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞橋區(qū)內(nèi)的部、省、市屬用人單位參加市級統(tǒng)籌，在市經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工生育保險參保手續(xù);

　　(二)區(qū)縣屬及以下用人單位參加區(qū)縣級統(tǒng)籌，在各區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工生育保險參保手續(xù);

　　(三)長安、閻良、臨潼區(qū)及各縣的部、省、市屬用人單位參加所在區(qū)縣的生育保險統(tǒng)籌。

　　第九條生育保險費按月征收，用人單位應(yīng)于每月5日前繳納生育保險費，從下月起開始享受生育保險待遇。

　　第十條用人單位應(yīng)于本辦法施行之日起30日內(nèi)，到經(jīng)辦機構(gòu)登記辦理生育保險。新成立的用人單位應(yīng)當自成立之日起30日內(nèi)，登記辦理生育保險。

　　用人單位生育保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當自變更或終止之日起30日內(nèi)，向原辦理的經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷手續(xù)。

　　第三章生育保險待遇

　　第十一條生育保險基金用于下列生育保險待遇的支出：

　　(一)女職工生育醫(yī)療費補貼;

　　(二)職工計劃生育手術(shù)補貼;

　　(三)國家規(guī)定的與生育保險有關(guān)的其它費用。

　　第十二條女職工生育醫(yī)療費(產(chǎn)前檢查費、接生費、輸血費、手術(shù)費、住院費、藥費)補貼支付標準：

　　(一)妊娠7個月(含7個月)以上分娩或妊娠不滿7個月早產(chǎn)的，住院分娩醫(yī)療費補貼標準：

　　1.剖宮產(chǎn)醫(yī)療費補貼最高不得超過4000元;

　　2.陰式產(chǎn)醫(yī)療費補貼最高不得超過2500元;

　　(二)妊娠3個月(含3個月)以上、7個月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不得超過600元;

　　(三)妊娠3個月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不得超過200元。

　　第十三條施行計劃生育手術(shù)補貼標準：

　　(一)放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術(shù)補貼最高不得超過100元;

　　(二)絕育手術(shù)補貼最高不得超過500元;

　　(三)輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)補貼最高不得超過1000元。

　　市勞動和社會保障行政管理部門可根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展和物價水平變化情況及生育保險基金的承受能力，對職工生育保險待遇進行適時調(diào)整。

　　第十四條長安、閻良、臨潼區(qū)及各縣可按照以上規(guī)定的生育保險待遇項目和醫(yī)療費支出的實際，在不超過上述標準的前提下合理確定生育保險待遇。

　　第十五條女職工按規(guī)定享受產(chǎn)假及職工施行計劃生育手術(shù)按規(guī)定享受休假期間，工資由用人單位正常發(fā)放。

　　第十六條申領(lǐng)生育保險待遇必須具備下列條件：

　　(一)職工所在單位參加生育保險并按時繳費;

　　(二)符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定;

　　(三)在定點醫(yī)療機構(gòu)分娩、施行人工終止妊娠手術(shù)，以及在定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)。

　　第十七條符合本辦法第十六條規(guī)定的職工，可自分娩、人工終止妊娠手術(shù)或施行計劃生育手術(shù)后90日內(nèi)，到參保的經(jīng)辦機構(gòu)申請領(lǐng)取生育保險補貼。申請時須提供下列材料：

　　(一)本人身份證和單位證明;

　　(二)區(qū)、縣以上人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內(nèi)生育的證明;

　　(三)定點醫(yī)療機構(gòu)(或計劃生育服務(wù)機構(gòu))出具的西安市長效節(jié)育手術(shù)證明或醫(yī)學(xué)證明及醫(yī)療資料。

　　因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)分娩、施行人工終止妊娠手術(shù)的，還需提供急診診斷證明。受委托代為申領(lǐng)的被委托人，應(yīng)當出具的委托書和被委托人的身份證。

　　第十八條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自受理申領(lǐng)之日起，20日內(nèi)對申領(lǐng)人申請享受生育保險待遇的條件進行審核，對符合條件的，按照核定標準一次性計發(fā)。對不符合條件的，應(yīng)當書面告知并退還有關(guān)申請材料。

　　第十九條對已登記參加生育保險但又自行中斷繳納生育保險費的用人單位，從中斷繳費當月起經(jīng)辦機構(gòu)停止支付其職工生育保險待遇，直至恢復(fù)繳費。職工在中斷繳費期間所發(fā)生的生育保險費用，在本單位補繳所欠的生育保險費和滯納金后，經(jīng)辦機構(gòu)再按規(guī)定支付。

　　第二十條職工生育或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費不列入生育保險基金支付范圍。

　　第四章管理和監(jiān)督

　　第二十一條勞動和社會保障行政管理部門負責生育保險的管理工作，履行下列職責：

　　(一)貫徹執(zhí)行生育保險有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，擬定實施辦法并組織實施;

　　(二)指導(dǎo)生育保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作;

　　(三)依法監(jiān)督各項生育保險政策落實情況。

　　第二十二條生育保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險業(yè)務(wù)，履行下列職責：

　　(一)辦理用人單位及其職工參加生育保險登記;

　　(二)負責生育保險基金的征繳、管理和支付，提供生育保險業(yè)務(wù)查詢服務(wù);

　　(三)編制生育保險基金預(yù)算、決算草案。

　　第二十三條生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)管理，具體辦法另行制定。

　　第二十四條生育保險經(jīng)辦機構(gòu)開展生育保險工作所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

　　第二十五條生育保險基金應(yīng)納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，嚴格按照《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得侵占、挪用。

　　第二十六條生育保險基金管理接受同級財政、社會保險基金監(jiān)督管理機構(gòu)的監(jiān)督和審計部門的審計。

　　第五章法律責任

　　第二十七條用人單位未按本辦法規(guī)定參加生育保險，或未按規(guī)定繳納生育保險費的，由勞動和社會保障行政管理部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處罰。

　　第二十八條生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)不按本辦法和服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，勞動和社會保障行政管理部門可以取消其定點資格，經(jīng)辦機構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。

　　第二十九條以非法手段騙取生育保險待遇的單位和個人，由勞動和社會保障行政管理部門依法進行處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十條生育保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使生育保險基金流失的，勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)當責令其追回流失的生育保險基金，并給予有關(guān)責任人行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六章附則

　　第三十一條本辦法自2006年2月1日起實施。

　　第一條為了維護職工的合法權(quán)益，落實國家計劃生育政策，保障職工在生育期間得到必要的生育補償，根據(jù)《西安市職工生育保險暫行辦法》，結(jié)合實際，制定本辦法。

　　第二條職工享受生育保險待遇，應(yīng)具備下列條件：

　　(一)職工所在單位參加生育保險并按時繳費;

　　(二)符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定;

　　(三)在定點醫(yī)療機構(gòu)分娩、施行人工終止妊娠手術(shù)，以及在定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)施行計劃生育手術(shù)。

　　第三條生育保險醫(yī)療費用包括：參加生育保險職工的生育醫(yī)療費用和施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用。職工生育或施行計劃生育手術(shù)的用藥范圍、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準按照西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　職工在生育中產(chǎn)生并發(fā)癥的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。

　　第四條生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點管理。定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在診療過程中應(yīng)堅持首診負責制，嚴格執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定和生育保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

　　第五條生育保險基金對生育醫(yī)療費(包括產(chǎn)前檢查費、接生費、輸血費、手術(shù)費、住院費和藥費)和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用實行限額補貼。職工生育醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)費用，低于限額補貼標準經(jīng)審核符合規(guī)定的，按實際發(fā)生費用補貼;高于限額補貼標準經(jīng)審核后按限額補貼。

　　(一)生育醫(yī)療費補貼支付標準：

　　1、妊娠7個月(含7個月)以上分娩或妊娠不滿7個月早產(chǎn)的，住院分娩醫(yī)療費補貼標準：

　　①剖宮產(chǎn)醫(yī)療費補貼最高不得超過4000元;

　�、陉幨疆a(chǎn)醫(yī)療費補貼最高不得超過2500元;

　　2、妊娠3個月(含3個月)以上、7個月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不得超過600元;

　　3、妊娠3個月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不得超過200元。

　　(二)施行計劃生育手術(shù)補貼標準：

　　1、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術(shù)補貼最高不得超過100元;

　　2、絕育手術(shù)補貼最高不得超過500元;

　　3、輸卵管或輸精管復(fù)通手術(shù)補貼最高不得超過1000元。

　　同時實施兩種以上計劃生育手術(shù)的，按其中最高的一種標準進行補貼。

　　第六條參加生育保險男職工的配偶屬未參加生育保險的非城鎮(zhèn)職工，按女職工生育醫(yī)療費限額補貼標準第五條第(一)款第1項的50%由生育保險基金給予一次性補貼。

　　第七條參加生育保險女職工，發(fā)生宮外孕后實施保守治療的，最高補貼標準不超過1500元;手術(shù)治療的最高補貼標準不超過3500元。

　　第八條女職工按規(guī)定享受產(chǎn)假及職工施行計劃生育手術(shù)按規(guī)定享受休假期間，工資由用人單位正常發(fā)放。

　　第九條參保職工必須到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行妊娠檢查、治療、生育，才能享受生育保險醫(yī)療待遇。參保女職工因急產(chǎn)，不能到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)分娩的，可就近選擇具備條件的醫(yī)療機構(gòu)分娩，分娩后應(yīng)在10日內(nèi)(節(jié)假日順延)持急診診斷證明到經(jīng)辦機構(gòu)辦理報批手續(xù)，未及時報批的醫(yī)療費用由個人自付。

　　參保職工因出差、派駐異地工作，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)審核后所發(fā)生的生育醫(yī)療費按本市生育保險規(guī)定的標準進行補貼。

　　第十條參保職工實施計劃生育手術(shù)、引產(chǎn)的，必須到定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行，否則，經(jīng)辦機構(gòu)拒付相關(guān)生育保險醫(yī)療待遇。

　　第十一條參保職工生育或者實施計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由所在單位在規(guī)定時間內(nèi)(參保職工分娩、人工終止妊娠手術(shù)或施行計劃生育手術(shù)后90日內(nèi))，填寫《西安市職工生育保險待遇支付申請表》，并攜帶下列資料到經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育補貼：

　　(一)參保職工本人身份證及復(fù)印件和單位證明;

　　(二)區(qū)、縣以上人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內(nèi)生育的證明;

　　(三)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)出具的西安市長效節(jié)育手術(shù)證明或醫(yī)學(xué)證明和醫(yī)療資料復(fù)印件及相關(guān)票據(jù)。

　　符合本辦法第六條規(guī)定的男職工，還需提供配偶身份證、婚姻證明及所在街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)證明材料。

　　因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)分娩、施行人工終止妊娠手術(shù)的，還須提供急診診斷證明。

　　經(jīng)辦機構(gòu)及時審核單位報送的有關(guān)材料，確認待遇支付的條件和項目，審核無誤后于收到申請資料次月下旬將生育補貼費用一次性補助給參保職工。

　　第十二條生育保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用：

　　(一)違反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等政策規(guī)定而發(fā)生的各項生育費用;

　　(二)因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責任事故等造成終止妊娠的一切費用;

　　(三)職工生育或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費;

　　(四)未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)批準到非定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)生育或者實施節(jié)育手術(shù)的醫(yī)療費;

　　(五)購買避孕藥、避孕工具等費用;

　　(六)使用人類輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫(yī)療費外的費用;

　　(七)嬰兒的醫(yī)療、護理、保健等費用;

　　(八)超出生育保險統(tǒng)籌基金支付范圍和標準的其它費用。

　　第十三條以非法手段騙取生育保險待遇的單位和個人，由勞動和社會保障行政部門依法進行處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　一、參加生育保險后職工可享受什么待遇?

　　答：生育保險基金對參保職工的生育醫(yī)療費(包括產(chǎn)前檢查費、接生費、輸血費、手術(shù)費、住院費和藥費)和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用實行限額補貼。職工生育醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)費用，低于限額補貼標準經(jīng)審核符合規(guī)定的，按實際發(fā)生費用補貼;高于限額補貼標準經(jīng)審核后按限額補貼。