談醫(yī)學(xué)圖書館嵌入臨床循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式構(gòu)建
循證醫(yī)學(xué)過程的核心步驟是臨床循證決策，怎樣淺談醫(yī)學(xué)圖書館嵌入臨床循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式構(gòu)建?
循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)是指作為服務(wù)主體的醫(yī)學(xué)圖書館臨床醫(yī)學(xué)館員面向臨床醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐而提供所需信息的服務(wù)。模式意指某種事物的標(biāo)準(zhǔn)形式或可以使人照著做的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)是指解決某類問題的方法論，是對(duì)過去的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或規(guī)律揭示，是動(dòng)態(tài)發(fā)展而非僵化不變的。目前的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式尚不能有效指導(dǎo)館員為臨床醫(yī)師提供系統(tǒng)化的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。本文擬在分析循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，找到現(xiàn)有模式存在的問題，進(jìn)而構(gòu)建新型模式，以有效指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)館員開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)，輔助臨床醫(yī)師科學(xué)地進(jìn)行臨床決策。
1 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式
1. 1 國外模式
醫(yī)學(xué)圖書館發(fā)揮連接研究到實(shí)踐的中介作用，臨床醫(yī)學(xué)館員以臨床信息專家的角色提供循證咨詢服務(wù)，包括證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)、參與臨床查房和會(huì)議、教授證據(jù)檢索技巧等，服務(wù)方式有基于Web 的郵箱傳遞文獻(xiàn)信息和高級(jí)的文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)或循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐網(wǎng)。
1. 2 國內(nèi)模式
開展循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)可采用完善設(shè)施、優(yōu)化資源、設(shè)立臨床醫(yī)學(xué)館員、培訓(xùn)臨床醫(yī)師擔(dān)當(dāng)臨床情報(bào)專家、建循證信息網(wǎng)頁導(dǎo)航及數(shù)據(jù)庫、基于知識(shí)服務(wù)的模式，也可采用以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)咨詢小組為基礎(chǔ)，以專職小組成員進(jìn)入病房主動(dòng)參與臨床實(shí)踐為手段的模式，加強(qiáng)用戶培訓(xùn)，主動(dòng)參與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，跟蹤臨床學(xué)科尤其是重點(diǎn)學(xué)科的科研課題，及時(shí)主動(dòng)提供最新的臨床醫(yī)療和科研信息。圖書館應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐杂脩魹橹行牡膮⒖甲稍兎⻊?wù)模式，包括協(xié)助用戶提煉問題，選擇有效途徑及時(shí)搜集相關(guān)信息/證據(jù)，并以用戶的問題環(huán)境為依據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)信息/證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及實(shí)用性，然后進(jìn)行信息/證據(jù)的提煉和重組，最后形成解決問題的方案。
2 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的不足
2. 1 視角不夠科學(xué)
從國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式看，均突出服務(wù)的主動(dòng)性、參與性、參考咨詢性，強(qiáng)調(diào)基于知識(shí)服務(wù)，可以說當(dāng)前的模式就是主動(dòng)參與參考咨詢服務(wù)的模式，其過程為: 提出問題檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供最佳證據(jù)，其中主動(dòng)代表的是一種積極、樂意的服務(wù)態(tài)度，參與內(nèi)容包括臨床循證實(shí)踐、用戶培訓(xùn)、臨床查房和會(huì)議，參考咨詢的目的是要為臨床醫(yī)師形成解決問題的方案。當(dāng)前服務(wù)模式主要是站在臨床醫(yī)學(xué)館員的視角，容易讓人混淆信息、證據(jù)、知識(shí)的關(guān)系，可能會(huì)把三者等同而忽略它們之間的客觀區(qū)別。參考咨詢?nèi)狈?qiáng)烈的決策功能，為了發(fā)揮決策建議功能，采用決策咨詢一詞更妥。如果站在臨床醫(yī)師的角度審視循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作，容易判別該服務(wù)的核心目的是輔助臨床醫(yī)師循證決策，然后以此為邏輯起點(diǎn)分析形成決策建議，進(jìn)而找到過程中各環(huán)節(jié)對(duì)應(yīng)的原材料及結(jié)果，為解決信息、證據(jù)、知識(shí)間的混淆關(guān)系提供可能。
2. 2 內(nèi)容不夠系統(tǒng)化
內(nèi)容的系統(tǒng)化是指將循證醫(yī)學(xué)信息過程中的關(guān)鍵要素有機(jī)組合形成一個(gè)整體。雖然有學(xué)者提出，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需要完善設(shè)施、優(yōu)化資源、循證理念宣傳、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、整合與重組證據(jù)，但是從臨床醫(yī)師的角度而言，可能還需要與臨床醫(yī)學(xué)館員保持相同的理論視角以便于溝通交流，需要對(duì)Meta分析相關(guān)軟件進(jìn)行操作講演，需要有關(guān)臨床決策后續(xù)跟蹤評(píng)價(jià)的服務(wù)等。將服務(wù)內(nèi)容有機(jī)組合起來，才能有效輔助臨床醫(yī)師科學(xué)決策，科學(xué)解決臨床醫(yī)療問題�，F(xiàn)有模式內(nèi)容不夠系統(tǒng)化的根本原因，還是由于現(xiàn)有視角不科學(xué)，不能以臨床醫(yī)師的臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)去思考服務(wù)的系統(tǒng)過程，因而發(fā)現(xiàn)不了與系統(tǒng)過程對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)內(nèi)容。
3新型循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式的構(gòu)建
3. 1 目的思路
3. 1. 1 目的
理論上通過構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式，把證據(jù)、信息、知識(shí)間原本混淆的關(guān)系理清，揭示出循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的系統(tǒng)內(nèi)容; 實(shí)踐上，通過構(gòu)建模式，探尋作為循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)館員、臨床醫(yī)師需要做什么以及如何科學(xué)地做，為二者在臨床循證決策實(shí)踐中提供理論指導(dǎo)。
3. 1. 2 思路
以臨床醫(yī)師臨床決策需求為邏輯起點(diǎn)，以我國著名信息學(xué)家鐘義信教授所提出的信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為視角，將臨床醫(yī)師循證過程的主要步驟 提出問題系統(tǒng)檢索嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床決策后效評(píng)價(jià)和信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化關(guān)鍵步驟 提出問題信息獲取信息認(rèn)知策略生成策略執(zhí)行進(jìn)行比較分析，面向臨床決策，探尋循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者( 即臨床醫(yī)學(xué)館員) 、循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)接受者( 即臨床醫(yī)師) 在臨床循證決策實(shí)踐中各自需要做什么以及如何科學(xué)地做，經(jīng)綜合分析、歸納總結(jié)而構(gòu)建出較為科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式。
3. 2 構(gòu)建內(nèi)容
循證醫(yī)學(xué)過程的核心步驟是臨床循證決策，信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過程的核心步驟是策略生成。策略生成是以信息認(rèn)知為基礎(chǔ)，針對(duì)具體問題、環(huán)境及目標(biāo)把知識(shí)轉(zhuǎn)化為智能策略，其實(shí)質(zhì)核心是科學(xué)決策，包含了臨床循證決策。因此循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)提供者和臨床循證決策者均可以信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為科學(xué)的理論視角。在此視角下，循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)需從理論指導(dǎo)、理念宣傳、資源建設(shè)、檢索培訓(xùn)、Meta 分析軟件講演、證據(jù)評(píng)價(jià)、決策建議、跟蹤評(píng)價(jià)等八方面綜合施力，構(gòu)建綜合八力服務(wù)循證決策模式，有效服務(wù)于臨床醫(yī)師循證決策。
3. 2. 1 理論指導(dǎo)與理念宣傳并重
與信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過程相比較，循證過程是信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過程的具體應(yīng)用。但以前的主動(dòng)參與參考咨詢服務(wù)式的循證信息服務(wù)聚焦于證據(jù)，未能聚焦于臨床循證決策，并以臨床循證決策為邏輯起點(diǎn)反推循證信息服務(wù)過程及內(nèi)容，導(dǎo)致人們混淆了信息、證據(jù)、知識(shí)三者的關(guān)系。為此，有必要把信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律作為臨床醫(yī)學(xué)館員和臨床醫(yī)師開展臨床循證決策的指導(dǎo)理論，使雙方在統(tǒng)一的視角下思考需要做什么以及如何科學(xué)地做。在醫(yī)院范圍內(nèi)，主要面向臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念宣傳，使他們更加知全面知曉循證醫(yī)學(xué)是什么、怎么做、有何利弊等。通過宣傳讓循證醫(yī)學(xué)理念深入人心，最終影響人們的臨床決策行為。
3. 2. 2 資源建設(shè)與檢索培訓(xùn)并舉
循證醫(yī)學(xué)需要依托證據(jù)資源。證據(jù)資源按研究方法不同區(qū)分為原始研究(如隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))、二次研究(如系統(tǒng)評(píng)價(jià))、轉(zhuǎn)化研究類證據(jù)(如臨床指南)，按解決的問題不同分為病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后證據(jù)等。證據(jù)資源可以分為6 個(gè)等級(jí)，層次由低到高依次為原始研究類(如PubMed、Embase、Corchrane Library - CENTRAL、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫)、研究摘要類(如CBMdisc等)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(如Corchrane Library -CDSR等)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要類、證據(jù)綜合類(如UptoDate、BestPractice 等)。對(duì)于計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)，根據(jù)臨床醫(yī)師循證決策的實(shí)際情況以及圖書館的經(jīng)費(fèi)情況，優(yōu)先考慮購置原始研究類數(shù)據(jù)庫，爭取購置Uptodate數(shù)據(jù)庫，其余視需求與經(jīng)費(fèi)情況而定，同時(shí)要在圖書館主頁建立免費(fèi)循證資源的分類導(dǎo)航以便臨床醫(yī)師查找。
臨床醫(yī)師的信息檢索技能及熟練程度達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)館員的水平。因此圖書館要采取館內(nèi)專題講座、深入臨床一對(duì)一、在線咨詢等方式對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行循證資源數(shù)據(jù)庫或平臺(tái)檢索技巧的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師在進(jìn)行臨床決策時(shí)知道自己需要什么證據(jù)、到哪里才能找到證據(jù)、如何才能找到證據(jù)。
3. 2. 3 軟件講演與證據(jù)評(píng)價(jià)并施
臨床醫(yī)師檢索到與臨床問題相關(guān)的文獻(xiàn)少則1～2篇，多則成百上千篇。要從中尋找到臨床決策所需的證據(jù)，就需要對(duì)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容宏觀上須具備真實(shí)性、重要性、適用性，但微觀內(nèi)容的病因、診斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后又不盡相同。因此有必要針對(duì)不同類型問題的證據(jù)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)進(jìn)行實(shí)例培訓(xùn)。面對(duì)成百上千篇需要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的文獻(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)館員需對(duì)有需求的臨床醫(yī)師進(jìn)行Meta 分析軟件(如Revman、Meta-DiSc、Stata、WinBUGS 等)的操作講演培訓(xùn)，同時(shí)還需要把證據(jù)真實(shí)性、重要性和適用性評(píng)價(jià)融入其中，幫助臨床醫(yī)師形成高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析結(jié)果，為后續(xù)臨床決策奠定基礎(chǔ)。
3. 2. 4 決策建議與跟蹤評(píng)價(jià)并行
主動(dòng)參與參考咨詢的模式主要提供決策所需證據(jù)，但在信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過程中，臨床醫(yī)學(xué)館員必須要成為臨床信息專家。主要體現(xiàn)在基于嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床問題，提出穩(wěn)妥的決策建議，同時(shí)給出建議的推薦強(qiáng)度�；诓∫颉⒃\斷、治療、不良反應(yīng)、預(yù)后等證據(jù)的臨床決策在執(zhí)行之后需要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，但是其各自的評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，作為臨床信息專家的臨床醫(yī)學(xué)館員應(yīng)輔助臨床醫(yī)師對(duì)各類臨床循證決策進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。
3. 3 人才保障
在信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過程中，影響循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作成敗的關(guān)鍵是人，包括臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員。
臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)理念是否堅(jiān)定，將決定他們是否施行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐、是否需要循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)，以及如何有效接受循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。因此，臨床醫(yī)師必須自覺學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，在學(xué)習(xí)中堅(jiān)定循證醫(yī)學(xué)理念，在理念推動(dòng)下切實(shí)施行臨床循證實(shí)踐; 在臨床循證實(shí)踐中以問題為導(dǎo)向，主動(dòng)學(xué)習(xí)信息檢索技能，進(jìn)而提高信息素養(yǎng)，增強(qiáng)證據(jù)檢索、評(píng)估能力; 自覺堅(jiān)持信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律對(duì)臨床循證決策的指導(dǎo)，全面思考如何科學(xué)施行臨床循證決策。
臨床醫(yī)學(xué)館員需要深入學(xué)習(xí)信息檢索理論、醫(yī)學(xué)英語，才能更好地為臨床醫(yī)師提供信息檢索技巧培訓(xùn); 需要自覺研讀循證醫(yī)學(xué)理論、Meta分析軟件操作，自覺地以信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律為指導(dǎo)，才能更好地講演軟件操作、開展證據(jù)評(píng)價(jià)、提供決策建議和后效跟蹤評(píng)價(jià); 需要自覺地系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，才能在臨床循證決策中扮演好臨床信息專家角色，發(fā)揮智囊參謀作用。
相關(guān)管理人員主要包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、圖書館長等。其中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要營造一種激勵(lì)各臨床醫(yī)師積極開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的氛圍，通過表彰典型、宣傳榜樣，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)理念深入人心; 臨床科室主任對(duì)于開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)師，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，爭取形成正面引導(dǎo)的效應(yīng); 圖書館長需要引進(jìn)相關(guān)的高學(xué)歷人才，鼓勵(lì)參與臨床循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的館員自覺學(xué)習(xí)和研究相關(guān)理論，合理安排臨床醫(yī)學(xué)館員的其他任務(wù)，讓館員有更多時(shí)間和精力地投入到循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)工作中。
3. 4 循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式實(shí)踐
近年隨著學(xué)科化服務(wù)的深入開展，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院圖書館在積極推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)方面獲得以下實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
3. 4. 1 資源建設(shè)
購買了CHKD等原始研究類證據(jù)資源，Upto-Date 臨床顧問、循證醫(yī)學(xué)教科書等證據(jù)綜合類資源，還在館內(nèi)訂購的期刊中尋找指南、標(biāo)準(zhǔn)、專家共識(shí)類文章，經(jīng)掃描制成PDF 文檔后，按中圖法分類并上傳至OA 系統(tǒng)，以便相應(yīng)臨床科室下載。
3. 4. 2 檢索培訓(xùn)
主要方式包括館內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)講演，深入臨床或在館內(nèi)開展專題講座，主要內(nèi)容包括PubMed 檢索技巧UptoDate 臨床顧問資源檢索及利用CNKI 資源檢索及利用等。
3. 4. 3 證據(jù)檢索
主要是在圖書館內(nèi)經(jīng)臨床醫(yī)師口述病人疾病或癥狀、檢索內(nèi)容點(diǎn)，臨床醫(yī)學(xué)館員詢問或查找相應(yīng)的中英文檢索詞，然后選擇UptoDate 臨床顧問、PubMed、CNKI 等數(shù)據(jù)庫或平臺(tái)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并幫助臨床醫(yī)師初篩文獻(xiàn)。對(duì)綜合八力服務(wù)循證決策的模式而言，目前的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的內(nèi)容還有待拓展。鑒于圖書館現(xiàn)有能力，短期內(nèi)將推進(jìn)證據(jù)評(píng)價(jià)、軟件操作講演方面的服務(wù)，遠(yuǎn)期要推行循證決策建議及后效跟蹤評(píng)價(jià)服務(wù)。
4 結(jié)語
鑒于從前循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)采用主動(dòng)參與參考咨詢式模式，其視角不夠科學(xué)、內(nèi)容不夠系統(tǒng)。因此，以臨床醫(yī)師循證決策需求為邏輯起點(diǎn)，堅(jiān)持以用戶需求為導(dǎo)向，引入信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化律，通過比較循證過程及信息-知識(shí)-智能轉(zhuǎn)化過程，探尋構(gòu)建了綜合八力服務(wù)循證決策的循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)新型模式。其理論視角為臨床醫(yī)學(xué)館員和臨床醫(yī)師思考需要做什么以及如何科學(xué)地做提供了統(tǒng)一理論; 其服務(wù)內(nèi)容較為系統(tǒng)，不僅聚焦證據(jù)，更聚焦于決策，區(qū)別于早期模式聚焦于證據(jù)的檢索、評(píng)價(jià)和系統(tǒng)分析。該模式需要臨床醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)館員、相關(guān)管理人員提供人力資源方面的保障。
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