電子數字化病案應用及發(fā)展中的關鍵問題

【摘要】 隨著計算機技術在醫(yī)療衛(wèi)生領域的廣泛應用，電子病案已在病案管理技術中日漸發(fā)展。本文探討電子病案應用的重要性及我院電子病案實施及發(fā)展中的關鍵的幾個問題，并提出應注意的問題及解決辦法，有助于我院更好地實施及完善病案的電子化。
【關鍵詞】  電子病案  應用  病案管理
        近幾年來，醫(yī)院的信息化建設進步很快，不少醫(yī)院逐漸開始應用電子病案。我院于2010年3月，對病案信息采取了計算機數字化管理，不但節(jié)約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院經過2年時間的運行和實際應用，現已基本完成病案信息檢索、統計、病案影像調閱、還原等相關功能。本文就電子數字化病案應用及發(fā)展總結如下：
        一、電子數字化病案的概念及優(yōu)勢
        1、電子數字化病案概念
        病案檔案是關于臨床醫(yī)學的檔案資料，病案作為醫(yī)療信息的原始資料，在醫(yī)療質量管理中起著重要的作用，不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學、科研的寶貴資料，也能對公安、司法、保險等部門提供重要信息。電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計算機化的病歷系統，它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化病人醫(yī)療記錄。
        2、電子數字化病案的優(yōu)勢
        我院現保管著建院以來的所有病案近70萬份，并且以每月近5,000份的字增加，病案數量的日益劇增及相關需求的增加，導致安全和利用之間的矛盾日益突出。傳統紙張病案的歸檔方法，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調閱、查找的難度。又可能因年久灰塵多、變鼠咬等原因，使病案受損。
        電子病歷具有以下特點：（1）存儲方便 電子病歷可存儲于醫(yī)院電子病歷服務器中，也可存儲于光盤塔或磁帶庫中，所占的空間比傳統紙質病歷要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整 電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部內容，還可記錄影像科圖片、心電圖及手術麻醉等圖片、聲像動態(tài)信號等，使病歷更加直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性；（3）共享快捷 利用電子病歷，醫(yī)生可在有工作站的地方隨時檢索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，進行下一步治療。電子病歷還可進行遠程會診和研究。（4）方便科研及教學 電子病歷為臨床教學、科研提供了多種快捷的信息檢索方式。 
        二、 我院病案電子化的實施和應用
        我院于2009年3月啟用電子病案檔案管理技術，主要由病案的數字化加工、存儲（或者直接存儲）、首頁、應用檢索等4個方面構成。首先，對于原始紙質病案通過計算機終端逐頁掃描的方式，采集數字化影像信息，保存數據到病案服務器同時刻成DVD光盤備份。每份資料進行掃描前都要詳細檢查其書寫的完整性，拍攝后進行加密封鎖，保證其病案資料的完整性和可靠性。用戶可通過工作站調閱已電子化病案。同時在全院逐步實行病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、檢驗申請、檢驗報告、出院小結等部分病案的電子化，實行電子化的部分可以直接通過病案服務器并刻錄DVD光盤備份。目前實行電子病案管理技術2年半以來，已基本完成庫存50萬余份共計1660萬余頁的電子化病案檔案工作量，刻錄DVD光盤1030余張。而臨床上病歷的完全電子化仍由于各種原因未完全實施，只是把檢驗報告、影像科報告、病理科報告、以及病案首頁及出院小結的電子數字化，這些數據可以通過聯網計算機直接實現存儲�，F在，通過電子化病案檔案查找病案，只需數秒鐘時間，復印1份病案只需兩到三分鐘，較原來查找紙質病歷時間縮短3-5倍。節(jié)約病案室?guī)旆棵娣e達2/3，工作人員所需人數減少了一半。醫(yī)院工作人員經過授權后，可在院局域網內工作站上調閱病案供臨床、科研和教學使用。
        三、 電子數字化病案發(fā)展中的問題
        我院目前只是著重于病案電子化的發(fā)展，全院病人信息及資料處于部分電子化的中間過渡時期，與完善的電子病歷存在一定的差距，目前存在的問題有如下幾個方面：
        1、系統軟件及硬件的配置問題。完善的電子病歷功能要求：數據獲取、數據輸出和穩(wěn)定的系統性能。這些都要求建立完善的電子病歷管理系統及配備與之相配的硬件系統。目前我院著重只是實行歸檔病案的電子化時期，而完善的電子病歷管理系統的實現是必然趨勢，要求目前配備的硬件設施要具有兼容性，以備后期全面實施電子病歷時可以繼續(xù)使用。
        2、電子病歷普及的困難。大多數醫(yī)務人員不能充分了解電子病歷的功能、作用以及電子病歷的必要性和必須性，同時能夠熟練使用計算機的醫(yī)務人員不足，阻礙了電子病歷的推廣。我院目前只對部分項目實行部分電子化的實驗性階段，大家的普遍積極性不是很高�！　�
        3、規(guī)范病歷的格式及書寫質量，確保病案及時歸檔。嚴格規(guī)范病歷書寫格式和醫(yī)療文書的書寫。對于機打病歷，嚴格手工簽名，病歷中所有涉及簽名的處須全部實行手工簽名。病案應在患者出院后一周內送至病案室。有少量病案間隔時間加長，這樣就不能保證病案及時的電子化。今后院部應進一步完善相關政策保證病歷的格式、書寫質量及出院病案的及時歸檔，這些項目可納入質量考核，或者與獎金掛鉤，以引起科室的重視。
        4、電子病歷要確保其真實性和安全性。這是醫(yī)院管理中至關重要的一方面。要保證電子病歷內的醫(yī)囑、檢驗數據不能丟失或被篡改，醫(yī)務人員自己的修改要有記錄，應該利用盡可能的手段確保電子病歷的可靠性和一致性。
        5、電子病案的法律效力。病案室患者中要的就醫(yī)證據，也是裁定醫(yī)療糾紛的關鍵證據。雖然目前數字簽名可以確保電子病案本身的可靠性和完整性，但由于現階段我國目前沒有對電子病案的相關法律規(guī)定，關于醫(yī)務人員的電子簽名具體在實施過程中仍有很多分歧。衛(wèi)生行政主管部門應盡快出臺有關法律以確定其法律地位。
        病案電子化是信息技術是醫(yī)院管理的必然趨勢，雖然我院目前是屬于實現病案及相關檢查的部分的初級階段，仍存在一些問題，全面的病歷數字電子化實施仍需要一些時間，但是相信通過個部門之間的共同努力，電子數字化病歷將全面實施并逐漸完善。 
參 考 文 獻
[1] 劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：89-94.

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