- 相關(guān)推薦
冠心病合并抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生機(jī)制及治療
我們要及時(shí)關(guān)注常見的一些病癥，以達(dá)到預(yù)防或治療的效果。接下來是小編整理的一篇文章，介紹冠心病合并抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生機(jī)制及治療。
冠心病合并抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及治療
在當(dāng)今社會(huì)，抑郁、焦慮等心理障礙疾病的發(fā)病率越來越高，當(dāng)合并其他慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等時(shí)，將嚴(yán)重影響疾病的治療與預(yù)后。目前冠心病合并抑郁癥的發(fā)病率遠(yuǎn)高于普通人群，現(xiàn)已有研究證實(shí)，抑郁癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使冠心病患者預(yù)后惡化。本文就抑郁癥與冠心病之間的關(guān)系、流行病學(xué)特點(diǎn)及目前診療情況進(jìn)行綜述。
冠心病與抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)
冠心病是當(dāng)前世界上致死率最高的疾病之一，抑郁癥作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠心病病人中發(fā)生率明顯升高。在美國(guó)急性冠脈綜合征的患者中，每年有超過 1 700 萬(wàn)的人口存活下來，這個(gè)數(shù)字平均以每年 120 萬(wàn)的比例逐年增加。這些病人中，2/5 的病人合并有抑郁癥狀，并且出院后抑郁癥狀持續(xù)存在。Scherrer 等對(duì) 4 037 例有心梗病史的嚴(yán)重抑郁障礙患者隨訪 39 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)充分治療與難治性抑郁癥患者的死亡率分別是治愈者的 3. 04 和 1. 71倍。但是一些心臟病中心的研究發(fā)現(xiàn)，一線醫(yī)生不能有效地識(shí)別心梗后病人是否合并有抑郁，心梗后抑郁的治療比例不足 15%�！吨袊�(guó)城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明，心血管病人伴發(fā)抑郁率為 22. 8%，且女性發(fā)病率高于男性。心血管醫(yī)生對(duì)抑郁癥患者診斷率為 3. 7%，對(duì)抑郁障礙患者治療率更低，平均為 2. 4%。
抑郁癥與冠心病的發(fā)生機(jī)制
抑郁對(duì)冠心病產(chǎn)生影響的病理生理機(jī)制尚不十分清楚，目前大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)抑郁主要通過生物學(xué)機(jī)制及行為學(xué)機(jī)制對(duì)冠心病產(chǎn)生影響。
生物學(xué)機(jī)制
血小板活性增強(qiáng) 5-羥色胺(5-HT) 是一種單胺型神經(jīng)遞質(zhì)，抑郁癥患者血液中 5-HT 濃度明顯升高，5-HT 與血小板表面受體結(jié)合，可以激活血小板。與非抑郁狀態(tài)相比，抑郁狀態(tài)下，血小板活性增強(qiáng)，激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體和 P-選擇素明顯增加，血漿中 β 球蛋白及血小板因子-4 水平明顯增加。
這可能是抑郁患者心血管事件增加的原因之一。
SADHART 試驗(yàn)表明，急性冠脈綜合征合并抑郁的患者使用舍曲林(5-HT 再攝取抑制劑) 治療 24 周后，血漿中 β 球蛋白和 P-選擇素含量下降，血小板活性被抑制。
炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激 冠脈粥樣硬化是一種非特異性炎癥反應(yīng)，目前研究證實(shí)多項(xiàng)炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF-α) 、白細(xì)胞介素-1(IL-1) 、C 反應(yīng)蛋白(CRP) 、可溶性細(xì)胞間黏附因子-1(sICAM1) 、可溶性血管細(xì)胞黏附因子-1 等與冠心病密切相關(guān)。無冠心病的抑郁病人與非抑郁病人相比，CRP 水平明顯升高。NHANES Ⅲ研究發(fā)現(xiàn)，有重度抑郁的患者 CRP 水平比非抑郁病人明顯升高(OR =1. 64) ，并且數(shù)據(jù)表明抑郁患者外周血白細(xì)胞總數(shù)及 B 細(xì)胞、T 細(xì)胞升高。
Schaefer 等研究發(fā)現(xiàn)，大腦血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)sICAM-1 水平與抑郁癥密切相關(guān)，并且心理壓力增加循環(huán)粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞中 sICAM-1 的表達(dá)。
在冠心病及抑郁的病人中，炎癥因子水平升高，具有抗炎癥作用的 ω-3 型多不飽和脂肪酸濃度、IL-10 水平下降。Parissis 等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者體內(nèi) IL-10 水平下降，而促炎癥因子 IL-6、TNF-α 水平升高。在大多數(shù)心理疾病中，氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。活性氧(ROS) 可增加細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化。ROS 通過有氧代謝的生理及病理生理過程產(chǎn)生，抑郁癥引起的心理壓力亦可使得 ROS 水平增加，引起局部組織缺血、炎癥反應(yīng)。這些研究反映了抑郁狀態(tài)下炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激增強(qiáng)，可增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)異常 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(hypothalamo hypophyso adrenalaxis，HPA) 是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，參與控制應(yīng)激反應(yīng)，并調(diào)節(jié)多項(xiàng)身體活動(dòng)。抑郁狀態(tài)可激活 HPA，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，進(jìn)而引起血兒茶酚胺(腎上腺素和去甲腎上腺素) 水平和血清皮質(zhì)醇水平增高。Gold 等發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的抑郁患者腦脊液及血漿中去甲腎上腺素增多，心率加快，血壓升高，并且高水平兒茶酚胺可使心肌收縮力增強(qiáng)，心肌興奮性增加，可導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生。皮質(zhì)醇水平升高，可引起糖及脂質(zhì)代謝紊亂，造成高脂血癥及胰島素抵抗。
這些都可以通過促炎癥因子的作用而導(dǎo)致代謝綜合征，增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)。Otte 等對(duì) 693 名冠心病病人測(cè)定24 h 尿皮質(zhì)醇，合并抑郁的冠心病患者24 h 尿皮質(zhì)醇水平明顯高于非抑郁患者［(42 ±25) vs (36 ±20) μg·d－ 1，P ＜0. 01。
心率變異性降低 心率變異性是指心電圖上竇性心律兩個(gè)連續(xù) R 波間隔的標(biāo)準(zhǔn)差，即逐次心跳周期差異的變化情況，它反映了血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變或存在其他生理干擾時(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)改變心率的能力。
在迷走神經(jīng)活性增高或交感神經(jīng)活性減低時(shí)，心率變異性增高，反之降低。多項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者以及抑郁癥合并冠心病患者心率變異性下降，使心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，對(duì)于新近發(fā)生心肌梗死的患者或者穩(wěn)定的冠心病患者來說，是其死亡率的有力且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。
內(nèi)皮功能紊亂 血管內(nèi)皮細(xì)胞是介于血流和血管壁組織之間的一層單核細(xì)胞，可通過分泌一系列NO、PGI2、ET-1 等血管活性物質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)血管緊張性、抗血栓形成、抑制平滑肌細(xì)胞增殖及血管壁炎癥反應(yīng)等功能，從而維持血管平衡穩(wěn)態(tài)。內(nèi)皮功能紊亂是心血管疾病患者發(fā)生心臟死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
Pizzi 等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的舒血管因子如 NO 等減少，縮血管因子增多，打破血管平衡穩(wěn)態(tài)，最終導(dǎo)致一系列心血管事件的發(fā)生。
自主神經(jīng)功能失調(diào) Wang 等研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂。抑郁癥患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，血液中兒茶酚胺類物質(zhì)增加，可以導(dǎo)致血管收縮、高血壓、血小板活性增強(qiáng)、炎癥因子釋放增加，這些因素均可增加抑郁癥患者罹患心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。Wang 等連續(xù) 30 h 監(jiān)測(cè)抑郁與非抑郁患者腦脊液中去甲腎上腺素水平及血漿中皮質(zhì)醇水平每小時(shí)的變化規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者腦脊液中去甲腎上腺素水平及血漿中皮質(zhì)醇水平明顯升高。
晝夜節(jié)律紊亂 在冠心病與抑郁癥患者中，內(nèi)源性晝夜節(jié)律發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為褪黑素水平改變。
褪黑素主要是由松果體產(chǎn)生的一種胺類激素，有調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的作用，并且褪黑素的分泌是有晝夜節(jié)律的，一般夜晚水平高、白天水平低，夜間褪黑素水平的高低直接影響到睡眠的質(zhì)量。抑郁癥患者夜間褪黑素水平較低。而心血管事件易發(fā)生在凌晨 6: 00 到下午2: 00，然而抑郁癥病人心肌梗死易發(fā)生在晚上 10: 00到凌晨 6: 00。這表明抑郁可能通過晝夜節(jié)律紊亂影響冠心病事件的發(fā)生。
遺傳易感因素 抑郁癥與冠心病存在共同的基因易損性，比如炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激等。研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁與冠心病患者中，循環(huán)白細(xì)胞的端粒長(zhǎng)度下降(其為氧化應(yīng)激的遺傳標(biāo)記) ，當(dāng)其縮短到一定長(zhǎng)度會(huì)誘發(fā)細(xì)胞凋亡，反映了其遺傳易感性。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁病人 ω-3 脂肪酸合成途徑受損，這一代謝途徑的候選基因表達(dá)下調(diào)，使具有抗炎、保護(hù)心臟作用的脂肪酸含量下降。McCaffery 等研究發(fā)現(xiàn)，假性血友病因子基因中的單核苷酸多態(tài)性與冠心病合并抑郁密切相關(guān)。數(shù)據(jù)表明假性血友病因子與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂、血小板聚集密切相關(guān)，可影響冠心病事件發(fā)生。
行為學(xué)機(jī)制
多項(xiàng)研究證實(shí)合并有冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病的抑郁癥患者治療依從性差。Kronish 等研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征合并抑郁癥病人堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防如運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙等的依從性差，并且與非抑郁病人相比，抑郁病人服用藥物依從性差。Bunde等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者與非抑郁患者相比，發(fā)生急性冠脈綜合征后就診時(shí)間延遲 12 h，這將嚴(yán)重影響冠心病預(yù)后。Druss 等研究發(fā)現(xiàn)，有心理疾病的患者接受冠脈血運(yùn)重建治療的可能性下降。急性冠脈綜合征患者藥物依從性與臨床預(yù)后密切相關(guān)。一項(xiàng) 940 的冠心病門診病人研究發(fā)現(xiàn)，14% 的抑郁患者不按照醫(yī)囑服用藥物，5% 的非抑郁患者不按照醫(yī)囑服用藥物。一項(xiàng) 1 521 名心肌梗死后病人的研究發(fā)現(xiàn)，不規(guī)律服用阿司匹林、他汀類降脂藥物、β 受體阻滯劑將明顯增加患者死亡率(HR =3. 81; 95% CI 為 1. 88 ～7. 72) 。
冠心病患者抗抑郁治療
治療的目的是減低抑郁癥和冠心病共病患者的發(fā)病率和死亡率。但是目前尚沒有明確的試驗(yàn)研究表明抗抑郁治療能夠改善急性冠脈綜合征患者的預(yù)后。目前冠心病患者的抗抑郁治療主要有藥物、心理、運(yùn)動(dòng)支持療法等。
藥物治療
目前抗抑郁治療的藥物主要有傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑及新型的抗抑郁藥物如選擇性 5-HT 再攝取抑制劑等。抗抑郁藥物的使用需同時(shí)評(píng)估藥物對(duì)心臟的影響，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑可增加抑郁癥患者冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，比如引起心率加快，誘發(fā)心律失常、延長(zhǎng) QT 間期等不良反應(yīng)，而限制了其臨床應(yīng)用。而新型抗抑郁藥物選擇性 5-HT 再攝取抑制劑(selectiveserotonin reuptake inhibitors，SSRIs) 主要通過選擇性阻斷 5-HT 再攝取發(fā)揮作用。并且有研究發(fā)現(xiàn)它可通過抑制炎癥因子的釋放來改善血管內(nèi)皮功能。Mazza等的 Meta 分析發(fā)現(xiàn) 5-HT 再攝取抑制劑可減少急性冠脈綜合征患者再住院率。
心理治療
目前循證證據(jù)較多的有關(guān)抑郁癥急性期有效的心理治療方法包括認(rèn)知行為治療(CBT) 、人際心理治療(IPT) 和行為心理治療(如行為激活) ，這些對(duì)輕到中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥相仿，但對(duì)嚴(yán)重的或內(nèi)源性抑郁往往需與藥物治療合用。對(duì)于慢性抑郁，CBT和 IPT 的療效可能差于藥物治療，但在急性期，心理治療可能有助于改善慢性患者的社交技能及其與抑郁相關(guān)的功能損害。一項(xiàng)最近的 Meta 分析顯示，無論是單獨(dú)使用 IPT 還是將其與藥物療法聯(lián)合使用，IPT都能夠有效治療抑郁癥。
運(yùn)動(dòng)治療
適度鍛煉有利于血壓、血脂等危險(xiǎn)因素的控制，減輕心血管疾病導(dǎo)致的精神壓力，改善抑郁癥狀。Naci等進(jìn)行的一項(xiàng) Meta 分析表明，在冠心病二級(jí)預(yù)防中，運(yùn)動(dòng)帶來的生存獲益與藥物干預(yù)基本相似。但目前關(guān)于冠心病合并抑郁患者運(yùn)動(dòng)治療的大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)仍十分有限，Trivedi 等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)絕大多數(shù)久坐不動(dòng)的重度抑郁癥患者來說，以醫(yī)生處方的鍛煉作為藥物治療的補(bǔ)充方法，能有效緩解病癥，而且鍛煉量越大，癥狀緩解程度越高。
其他
大腦影像學(xué)和尸檢研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的大腦內(nèi)連接通路大量減少，情感調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)的連接功能受損。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)元的生長(zhǎng)與功能維持起重要支持作用，尸檢病理報(bào)告顯示抑郁癥患者腦組織中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞明顯減少。Elsayed 和他的團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2(FGF2) 可以促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖，并抑制其減少，從而增加膠質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了一種靶向治療抑郁癥的新途徑，我們可以通過促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞的生成與維持，為神經(jīng)元執(zhí)行其功能提供良好的環(huán)境支持，但仍需進(jìn)一步就應(yīng)用于臨床治療進(jìn)行研究。
抑郁是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但兩者間相互聯(lián)系的很多機(jī)制還不是很清楚，有待大量的臨床及試驗(yàn)研究。此外，目前尚沒有明確的試驗(yàn)研究表明抗抑郁治療能夠改善急性冠脈綜合征患者的預(yù)后，但抗抑郁治療可以緩解患者抑郁癥狀，增加冠心病患者治療依從性，糾正不良生活習(xí)慣，有利于冠心病的預(yù)防。
目前面臨的問題是很多醫(yī)生不能有效識(shí)別軀體疾病合并抑郁情緒，需要更加健全的健康護(hù)理模式來改善抑郁癥患者的抑郁癥狀，同時(shí)降低心血管事件的發(fā)生率及患者的死亡率。
關(guān)于冠心病
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心�。�、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟�。┖外�5種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。
冠心病的危險(xiǎn)因素包括可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素。了解并干預(yù)危險(xiǎn)因素有助于冠心病的防治。
可改變的危險(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過高或低密度脂蛋白膽固醇過高、甘油三酯過高、高密度脂蛋白膽固醇過低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。
冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。
冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。
關(guān)于抑郁癥
抑郁癥（Depression）是現(xiàn)在最常見的一種心理疾病，以連續(xù)且長(zhǎng)期的心情低落為主要的臨床特征，是現(xiàn)代人心理疾病最重要的類型。
臨床可見，心情低落和現(xiàn)實(shí)過得不開心，情緒長(zhǎng)時(shí)間地低落消沉，從一開始的悶悶不樂到最后的悲痛欲絕，自卑、痛苦、悲觀、厭世，感覺活著每一天都是在絕望地折磨自己，消極，逃避，最后甚至更有自殺傾向和行為。患者患有軀體化癥狀。胸悶，氣短。
每天只想躺在床上，什么都不想動(dòng)。有明顯的焦慮感。更嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)幻覺、妄想、思維（言語(yǔ)）紊亂等精神分裂癥狀。
抑郁癥每次發(fā)作，持續(xù)至少2周以上、一年，甚至數(shù)年，大多數(shù)病例有復(fù)發(fā)的傾向。
迄今，抑郁癥的病因并不非常清楚，但可以肯定的是，生物、心理與社會(huì)環(huán)境諸多方面因素參與了抑郁癥的發(fā)病過程。生物學(xué)因素主要涉及遺傳、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)再生等方面；與抑郁癥關(guān)系密切的心理學(xué)易患素質(zhì)是病前性格特征，如抑郁氣質(zhì)。成年期遭遇應(yīng)激性的生活事件，是導(dǎo)致出現(xiàn)具有臨床意義的抑郁發(fā)作的重要觸發(fā)條件。然而，以上這些因素并不是單獨(dú)起作用的，強(qiáng)調(diào)遺傳與環(huán)境或應(yīng)激因素之間的交互作用、以及這種交互作用的出現(xiàn)時(shí)點(diǎn)在抑郁癥發(fā)生過程中具有重要的影響。
【冠心病合并抑郁癥的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生機(jī)制及治療】相關(guān)文章：
冠心病前期如何治療08-19
關(guān)于治療抑郁癥的書籍03-11
高血壓合并心力衰竭治療05-28
關(guān)于中醫(yī)治療抑郁癥10-24
如何治療老人抑郁癥08-03
抑郁癥的心理治療案例06-09
Java語(yǔ)言的特點(diǎn)和實(shí)現(xiàn)機(jī)制08-13
檢驗(yàn)技師/士考點(diǎn)：黃疸發(fā)生的機(jī)制06-12
更年期抑郁癥的治療方式03-14