傷害調(diào)解協(xié)議書

時間：2025-01-08 10:34:52 宜歡協(xié)議書范本我要投稿

傷害調(diào)解協(xié)議書范本（通用12篇）

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，我們用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂協(xié)議書可以使雙方受到法律的保護。大家知道協(xié)議書的格式嗎？以下是小編整理的傷害調(diào)解協(xié)議書范本，希望對大家有所幫助。

傷害調(diào)解協(xié)議書范本（通用12篇）

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 1

　　當事人：______________________(以下簡稱甲方)。

　　當事人：______________________(以下簡稱乙方)。

　　___________年__________月__________日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到__________醫(yī)院治療，

　　經(jīng)診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫(yī)療費__________萬元，乙方在__________醫(yī)院住院___________天進行康復休養(yǎng).目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)__________醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調(diào)解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：

　　1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

　　2、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費__________萬元，由甲方承擔。

　　3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__________萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。

　　4、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

　　5、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數(shù)額。

　　6、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方__________萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。

　　7、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明。

　　8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　9、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)<中華人民共和國合同法>的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金_____元(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

　　(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應再給付乙方_____元的'違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

　　10、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由_____人民裁決。

　　我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　見證人(需要兩個無利害關系人)：___________

　　___________年__________月__________日

　　在當今社會生活中，人們運用到協(xié)議書的場合不斷增多，簽訂協(xié)議書可以保護當事人的合法權益。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議書而煩惱吧，下面是小編幫大家整理的傷害調(diào)解協(xié)議書范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 2

　　受害人：________，男，漢族，______年______月______日出生，身份證號碼：_____________________住址：___________________________________

　　侵害人：________，男，漢族，______年______月______日出生，身份證號碼：_____________________住址：___________________________________

　　______年______月______日下午，___________因糾紛與______________發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成______________右手手臂受傷。______年______月______日，___________因涉嫌故意傷害罪被_________區(qū)公安局治安拘留。

　　由于___________的過錯行為，已經(jīng)給受害人______________造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失，對此，___________深有悔意�，F(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：

　　1、___________對自己的違法行為給______________造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的'道歉，請求______________予以寬恕。

　　2、___________一次性賠償梁________鑒定費、后期治療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產(chǎn)損失合計人民幣_________萬元。

　　3、___________應在本協(xié)議簽訂之日起_____日內(nèi)付清上述賠償款項。___________付清上述賠償款項后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權、債務關系全部終止，梁________也不再以訴訟、非訴等方式追究韓________的民事責任。

　　4、______________本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對___________的故意傷害行為給予諒解，并同意并請求公關機關對本案作調(diào)解處理，不再請求公安機關追究___________故意傷害的刑事責任。

　　5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對于受害者有繼續(xù)追究刑事責任并要求賠償（包括但不限于上述鑒定費、后期治療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費）的權利；對于侵害人有要求受害人全額返還已經(jīng)向受害者支付的上述醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用，并有權要求承擔上述費用10%的違約責任以及如需律師維權產(chǎn)生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協(xié)議所發(fā)生的的爭議，由甲乙雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，任何一方均有權向本協(xié)議簽訂地法院起訴。

　　6、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交______區(qū)公安局一份存檔一份。

　　受害人：______________

　　簽訂時間：______年______月______日

　　侵害人：______________

　　簽訂時間：______年______月______日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 3

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

　　二、付款時間及辦法(含有關條件)：___________________________________

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方在履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方在履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議的內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

　　十、其它：____________________________

　　甲方：______________(簽字)蓋章

　　乙方：______________(簽字)

　　______年______月______日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 4

　　甲方：________

　　身份證號碼：________

　　住址：________

　　聯(lián)系電話：________

　　乙方：________

　　身份證號碼：

　　住址：________

　　聯(lián)系電話：________

　　甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達成如下協(xié)議：

　　1、事情經(jīng)過：________年________月________日晚甲方應盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往，酒過半旬后，雙方因言語不周，酒后失態(tài)導致發(fā)生口角、打斗，最終致____________、____________、____________輕微傷害，2人住院治療。

　　2、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省，相互之間深刻認識錯誤并表示悔過，本著互諒互讓原則，雙方表示自愿達成和解協(xié)議。

　　3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元（大寫：____________元），該賠償款包括（醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費）等一切費用。

　　4、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間的`法律、民事權利義務關系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律、民事訴訟請求（索賠），包括向人民法院提起民事訴訟。

　　5、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害，乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機關申請撤回報案，可以建議公安機關對案件給予終止偵查且建議撤案。

　　6、因甲方認真積極履行賠償義務，賠禮道歉，前往醫(yī)院看望，乙方收取賠償款項后，應當出具諒解書給甲方，并交公安機關備案。

　　7、甲乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂日后應和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為。

　　8、鑒于甲方的主動賠償、認識態(tài)度，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責任。

　　9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

　　11、一式三份，雙方各持一份，交公安機關一份。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　調(diào)解人：________________

　　____年____月____日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 5

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　______年3月31日20時許，_____與_____等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒，酒后_____將_____毆打致傷。_____在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月，后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就民事賠償達成如下協(xié)議：

　　1.由_____一次性賠償_____醫(yī)療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計壹拾捌萬伍仟元（185000.00）。

　　2.付款方式：_____住院期間，_____已付兩萬伍仟元，下欠十六萬元于和解時當即一次付清。

　　3.鑒于甲乙雙方是親戚關系，_____對_____表示諒解并不追究其他任何責任。

　　以上和解協(xié)議是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于______年6月1日生效。

　　甲方簽字：________________

　　乙方簽字：________________

　　和解參與人簽字：________________

　　時間：____年____月____日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 6

　　甲方：________________性別：______身份證號碼:________________________________

　　乙方：________________性別：______身份證號碼:________________________________

　　______年______月______日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協(xié)議：

　　第一條：乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經(jīng)濟損失共計人民幣________________萬元（小寫：________________元），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

　　第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的.刑事責任，并向有司法機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。

　　第三條：甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款共計人民幣________________萬元（小寫：________________元），甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉熑�，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經(jīng)濟糾紛。

　　第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交相關機關留存?zhèn)浒福噪p方簽字后生效。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　簽訂日期：____年____月____日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 7

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲乙雙方就______年_____月_____日中午乙方子女梁張睿在用餐過程中，因手中拿有瓷杯跌倒，造成手部劃傷一事，經(jīng)雙方平等協(xié)商、互諒互讓達成以下協(xié)議：

　　一、由甲方一次性支付給乙方各項費用共計300元整（人民幣大寫：叁佰元整），該款項于甲乙雙方簽訂和解協(xié)議書之日一次性付清。

　　二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄基于受傷所享有和產(chǎn)生的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定等各項權利。

　　三、甲乙雙方確認：雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思的'表示，并且公平、合理。甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　四、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，乙方領取上述各項費用后，甲乙雙方再無任何權利義務關系，此事永不再議。

　　五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

　　甲方（蓋章）：________________

　　乙方（簽字）：________________

　　______年______月______日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 8

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲乙雙方因為勞動關系、工傷待遇、工資等問題產(chǎn)生勞動爭議，針對是否存在勞動關系的問題雙方已經(jīng)經(jīng)歷了勞動仲裁及法院一審�，F(xiàn)雙方為了了結爭議，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，自愿達成如下協(xié)議：

　　1、本協(xié)議為雙方的真實意思表示，雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，并自愿按照本協(xié)議約定的事項履行自己的義務。

　　2、甲方一次性支付乙方人民幣________________元（大寫：________________元整），該款項于本協(xié)議簽訂時，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項時應向甲方出具收款收據(jù)確認。

　　3、乙方收到以上款項后，自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的勞動爭議中涉及的'所有權利（包括但不限于勞動關系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關權利）

　　4、本協(xié)議為一次性解決雙方的所有勞動爭議，本協(xié)議簽訂后，雙方均不得再就雙方存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、信訪（即雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關部門主張權利）。如因一方違反本條規(guī)定造成另一方損失的，另一方有權追償。

　　5、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　______年______月______日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 9

　　甲方：____________________

　　身份證號碼：_____________

　　住址：___________________

　　聯(lián)系電話：_______________

　　乙方：____________________

　　身份證號碼：_____________

　　住址：____________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　甲、乙雙方因人身傷害糾紛，在______派出所達到如下協(xié)議：

　　1、事情經(jīng)過：______年______月______日甲、乙雙方等人在______因斗氣發(fā)生口角，進而互相發(fā)生打斗，結果雙方均有人受傷，只有乙方被打傷住院。乙方在______醫(yī)院住院治療，至______年______月______日出院，據(jù)法醫(yī)鑒定結論（或出院小結）：

　　2、在乙方住院期間，甲方已分______期共支付______元給乙方。甲方現(xiàn)一次性賠償乙方人民幣______元（大寫：______元），上述賠償款包括醫(yī)療費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。

　　3、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間故意傷害事件的終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的'權利。

　　4、甲、乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂后應和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生此類事件。甲、乙雙方均做各自當時參加人員的工作，不就本事件再生事端。

　　5、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。一式三份，雙方各持一份，交公安機關備案一份。

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　乙方父母：_______________

　　______年______月______日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　乙方家屬：_________________

　　_________年____月_______日晚甲方在__________市__________區(qū)___________樓下因騎摩托車，與__________、乙方發(fā)生糾紛，后發(fā)生爭執(zhí)，導致甲方一人輕傷、一人輕微傷，現(xiàn)雙方就賠償事宜達成如下協(xié)議：

　　1、乙方賠償甲方人民幣___________元整，于簽約時支付。

　　2、甲方收到上述賠償款后向檢察院及法院各出具一份請求減輕或免除乙方刑事責任的書面證明材料。

　　3、乙方向甲方支付上述賠償款后，甲乙雙方之間因此次損害賠償所產(chǎn)生的權利義務予以終結，甲方不得要求乙方再行承擔任何形式的.民事責任或刑事責任。

　　4、雙方確認在簽訂協(xié)議時，系完全出于自愿，不存在重大誤解或受到任何威脅、利誘。

　　5、本協(xié)議于甲方、乙方家屬簽字后生效，一式六份，具同等效力。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　________年____月____日________年____月____日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 11

　　甲方：________，男、漢族，__________年________月________日出生，住_____

　　乙方：________，男，漢族，__________年________月________日出生，住_____

　　____年________月________日____時左右，____________在市區(qū)解放大道由西向東行走過橫線道時，____________駕駛轎車沿解放大道由北向南行駛時與過橫道口的____________相撞，造成____________受傷的'交通事故。

　　經(jīng)公安交警部門事故認定，____________負事故的全部責任，____________不負事故責任。

　　____________受傷后經(jīng)醫(yī)院住院治療10天，花去醫(yī)療費7000元，雙方在賠償數(shù)額上發(fā)生爭議，于__________年4月15日，向交通事故調(diào)解中心申請調(diào)解，中心受理后于當月16日進行調(diào)解，經(jīng)中心調(diào)解雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　1、由____________一次性向____________一次性賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、等共計8300元

　　2、________

　　3、賠償方式和期限：__________年4月18日上午在調(diào)解中心一次付清____________收到上述賠償金后，自愿放棄追究____________一切責任的權利，雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　4、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿調(diào)解達成，一經(jīng)簽訂不得反悔本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，調(diào)解中心存檔一份，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方：________

　　__________年________月________日

　　乙方：________

　　__________年________月________日

　　傷害調(diào)解協(xié)議書 12

　　甲方：_______家長：_______

　　乙方：_______家長：_______

　　事由：______年_____月_____日中午課間操時，_______和_______在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，_______不小心將_______絆倒，導致_______頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　1、甲方_______受傷后到醫(yī)院檢查的`一切費用均由乙方負責。

　　2、甲方_______家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

　　3、乙方同意用_______合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

　　4、乙方孩子_______經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。

　　5、出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關。

　　空口無憑特立此劇

　　甲方：_____

　　家長（簽字）：_____

　　乙方：_____

　　家長（簽字）：_____

　　調(diào)解人（簽字）：_____

　　______年_____月_____日