工傷賠款協(xié)議書

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工傷賠款協(xié)議書范本（精選13篇）

　　在不斷進步的社會中，男女老少都可能需要用到協(xié)議書，簽訂協(xié)議書可以保護當(dāng)事人的合法權(quán)益。協(xié)議書到底怎么寫才合適呢？下面是小編收集整理的工傷賠款協(xié)議書范本，希望對大家有所幫助。

工傷賠款協(xié)議書范本（精選13篇）

　　工傷賠款協(xié)議書 1

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________身份證號碼：_________________

　　乙方系甲方單位臨時聘用的工人，因工作原因于_______年_______月_______日發(fā)生工傷事故，造成乙方受傷。

　　為妥善處理乙方工傷事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《貴州省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方醫(yī)療費用已經(jīng)由甲方全部支付。甲方另行支付給乙方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金共計人民幣_______元(大寫：_________________整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)乙方的.工傷賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄基于乙方工傷所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　三、乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　____年_____月_____日

　　工傷賠款協(xié)議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于________年____月____日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議資料：

　　一、賠償金額：

　　甲方向乙方支付醫(yī)療費元；其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項元取得。

　　二、乙方應(yīng)將涉及本事故的'醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

　　自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律職責(zé)。

　　三、違約職責(zé)：

　　因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：

　　乙方：

　　________年____月____日

　　工傷賠款協(xié)議書 3

　　甲方：________身份證號：____________

　　乙方：________身份證號：________

　　就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達(dá)成賠償協(xié)議如下：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方給予的.全部費用，合計人民幣________元(大寫：________)。

　　2、上述款項當(dāng)于乙方簽字確認(rèn)后先行支付________元，余款元待乙方帶給甲方報保險所需的手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。

　　3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續(xù)，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和職責(zé)。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何職責(zé)。

　　5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與資料，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方(蓋章)簽字：________乙方(手印)簽字：________

　　________年____月____日________年____月____日

　　工傷賠款協(xié)議書 4

　　協(xié)議人(以下簡稱甲方)：

　　協(xié)議人(以下簡稱乙方)：

　　乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計元整(￥：元)；

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；

　　五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日

　　工傷賠款協(xié)議書 5

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

　　二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　十、其它：

　　甲方： (簽字)

　　乙方：(簽字)

　　見證人：(簽字)

　　日期：

　　工傷賠款協(xié)議書 6

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　乙方______，為______工人，______年______月______日因在______施工中，不慎______受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費�，F(xiàn)腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　1、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用合______元整（______元）；

　　2、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的.，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方簽章：__________________

　　乙方簽字：__________________

　　時間：______年______月______日

　　工傷賠款協(xié)議書 7

　　甲方：_____公司

　　乙方：_____（工傷職工本人）

　　乙方_____，系甲方_____公司職工，因工作原因，發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方就工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、賠償金額

　　1.乙方與甲方協(xié)商一致，甲方一次性賠償乙方各項費用（包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、精神撫慰金等）共計人民幣_____元。

　　2.乙方自收到甲方一次性賠償款項之日起，應(yīng)向甲方出具收據(jù)并書面表示放棄繼續(xù)主張因工傷事故所產(chǎn)生的一切權(quán)利。

　　二、賠償時間

　　甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)一次性支付給乙方上述賠償款項。

　　三、違約責(zé)任

　　如甲方未按照本協(xié)議約定支付賠償款項，應(yīng)向乙方支付違約金_____元。

　　四、爭議解決

　　雙方如有爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的.，雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

　　五、其他

　　本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：_____公司（蓋章）

　　乙方：_____（簽字）

　　日期：____年__月__日

　　工傷賠款協(xié)議書 8

　　甲方（單位）：________

　　乙方（個人）：________

　　身份證號碼：________

　　為了解決工傷后續(xù)事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、工傷經(jīng)過

　　乙方于________年________月________日在甲方工作過程中受傷。

　　主要傷情：________

　　二、賠償金額與支付

　　1、雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費用：醫(yī)療費等各項合計人民幣（大寫）________（￥________元）。

　　2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）________（￥________元）

　　上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費、護理費、后續(xù)治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業(yè)補助金、醫(yī)療補助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費用與待遇，以及勞動關(guān)系解除的經(jīng)濟補償金等待遇。

　　3、工傷補償支付時間：

　　________年________月________日前支付。

　　4、工傷保險處理：各方同意按下列第________種方式處理：

　　甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償包含在本條約定的工傷補償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應(yīng)歸甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還）。

　　5、乙方指定收款賬號：________

　　開戶行：________

　　戶名：________

　　三、勞動關(guān)系解除

　　1、雙方同意，雙方勞動關(guān)系于________年________月________日解除；勞動關(guān)系解除方面的補償已經(jīng)計算到本協(xié)議第二條約定的補償中。

　　2、甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月________元。

　　四、特別聲明

　　本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費用等）均已經(jīng)包括在約定的.工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監(jiān)察、勞動仲裁或訴訟。

　　乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。

　　如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。

　　五、違約責(zé)任

　　因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟損失。

　　六、其它

　　1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。

　　2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。

　　簽署時間：____年____月____日

　　甲方（蓋章）：________

　　____年____月____日

　　乙方（簽字）：________乙方家屬簽字：________

　　____年____月____日

　　見證人簽字：________

　　____年____月____日

　　工傷賠款協(xié)議書 9

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　因乙方身份證在(工程)上班時不慎受傷,經(jīng)醫(yī)院治療痊愈已出院,按乙方要求甲方一次性解決,解決后乙方不能以任何理由和借口找任何單位投訴,并放棄一切法律追討權(quán)利,雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、醫(yī)院的醫(yī)療費及各種費用￥_________________元,大寫_________________元,由甲方負(fù)責(zé)。

　　二、住院期間及出院后有關(guān)乙方的'傷殘補助金、傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療補助金、傷殘費、誤工費、續(xù)醫(yī)費、營養(yǎng)費、護理費、保險費、需要二次手術(shù)所產(chǎn)生的一切費用一次性包干解決共￥元,大寫元,雙方永不反悔,并解除勞動合同關(guān)系。

　　三、付款方式：總共解決的費用為元,扣除乙方所有借支的金額￥元,大寫元,實際支付金額￥元,大寫元,付款后協(xié)議生效。

　　四、乙方在收到甲方上述賠償款項后不得再做工傷鑒定及向相關(guān)部門上述,乙方自愿放棄一切法律追究權(quán)利永不反悔,否則乙方每天支付甲方已付賠償金額的3%作為違約金。

　　五、本協(xié)議一式三份,簽字生效,具有同等法律效力。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　家屬：_________________

　　____年_____月_____日

　　工傷賠款協(xié)議書 10

　　甲方：______________

　　乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________村民組，身份證號：________________。

　　鑒于乙方于________年________月________日發(fā)生工傷傷害事故，經(jīng)治療后仍將構(gòu)成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　甲、乙雙方確認(rèn)，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的醫(yī)療費用，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的.醫(yī)療費用。

　　由于甲方未為乙方購買工傷保險，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期護理費等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用合計人民幣________元整（大寫：________萬元整）。

　　甲、乙雙方簽署本協(xié)議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任（不包括要求支付乙方上班期間未結(jié)算工資）。

　　乙方領(lǐng)取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協(xié)議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務(wù)外，另按協(xié)議金額的20%承擔(dān)違約責(zé)任。

　　本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，雙方已充分理解本協(xié)議條款，均認(rèn)可本協(xié)議的公平性、合理性。

　　本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方均應(yīng)全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協(xié)議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。

　　本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權(quán)代理人各執(zhí)一份，自甲、乙雙方（乙方可由特別授權(quán)代理人代為簽署）簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方：________________乙方：________________

　　法定代表人（授權(quán)代表）委托代理人：________________

　　簽訂時間：________________簽訂時間：________________

　　工傷賠款協(xié)議書 11

　　甲方：________________公司法定代表人：_________________

　　乙方：________________身份證號：_____________

　　針對乙方于___________年______月______日在甲方客戶_____________處發(fā)生工傷一事，經(jīng)雙方協(xié)商，就工傷賠償事宜自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　一、乙方確認(rèn)與甲方解除勞動合同關(guān)系，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

　　二、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥__________元（大寫：_________________圓整）。該賠償款作為乙方工傷法律規(guī)定賠償項目及工傷在職期間的'各項權(quán)利的補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應(yīng)的工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

　　三、乙方工傷治療期間的醫(yī)療費用￥元（大寫：_________________圓整）由甲方承擔(dān)，并已全部支付。

　　四、乙方離職后不得作出有損公司名譽和利益之行為，乙方應(yīng)為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密（包括本協(xié)議內(nèi)容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應(yīng)向甲方支付違約金￥元（大寫：_________________圓整）

　　五、本協(xié)議是解決雙方勞動關(guān)系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規(guī)定，本協(xié)議一經(jīng)生效，從此雙方無涉，當(dāng)事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。

　　六、本協(xié)議書一式二份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持一份。自雙方簽署之日起成立并生效。

　　甲方（蓋章）：_________________乙方（簽字或蓋章）：_________________

　　___________年______月_____日__________年______月______日

　　工傷賠款協(xié)議書 12

　　甲方：_________________有限公司

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：______________

　　乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

　　現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理：死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：______________

　　甲方單位職工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。因公死亡的`善后事宜，

　　依據(jù)中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;

　　二、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;

　　三、供養(yǎng)親屬(子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補償費用_______________元;

　　四、其他費用：_________________在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金_______________元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫人民幣_______________元整)。

　　甲方:_________________

　　乙方:_________________

　　________年____月____日

　　工傷賠款協(xié)議書 13

　　甲方：______市______集團____________路______

　　代表：______

　　乙方：____________

　　委托代理人：______，______市______律師

　　乙方______于____年____月____日________________________________________________________________________________________________________，不慎受傷，現(xiàn)已基本治愈。就其醫(yī)療費，護理費，傷殘補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。

　　二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計人民幣____________元，于____年____月____日付清。

　　三、甲乙雙方簽定此協(xié)議后不得再因此事發(fā)生任何糾紛。

　　四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：____________

　　協(xié)議簽字生效日：____年____月____日

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