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醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū)范文（精選7篇）
被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用頻率越來(lái)越高，相信很多朋友都對(duì)寫(xiě)委托書(shū)感到非�？鄲腊�，以下是小編整理的醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū)范文，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū) 1
患者姓名： 性別： 年齡： 族別：床號(hào)： 住院號(hào)：
受托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話(huà)：
身份證號(hào)碼： 與患者關(guān)系：
本人是________(未滿(mǎn)18周歲患兒)的監(jiān)護(hù)人。由于本人不能陪同患兒前來(lái)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為患兒提供必要的`常規(guī)診療行為與康復(fù)治療服務(wù)。 同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：
□對(duì)患兒實(shí)施康復(fù)治療以及進(jìn)行有創(chuàng)檢查、輸液等治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□患兒屬于自費(fèi)、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)患兒輸注血液及血液制品時(shí)；
□因病情危急需要緊急治療時(shí)
此同意書(shū)自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特別注明則有效期為壹年)。
該患兒父母明白，如果該患兒家長(zhǎng)不能前來(lái)，應(yīng)當(dāng)由代理人陪同該患兒前來(lái)接受醫(yī)療與保健治療服務(wù)�；純焊改缸孕谐袚�(dān)代理人陪同所引發(fā)的后果。
患兒父母姓名：
電話(huà)號(hào)碼：
日期：
醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū) 2
委托人（監(jiān)護(hù)人）：____，性別：____，身份證號(hào)：______________________，聯(lián)系電話(huà)：______，與患者關(guān)系：。
受托人：____，性別：____，身份證號(hào)：______________________，聯(lián)系電話(huà)：______，與患者關(guān)系：。
患者信息：____，性別：____，出生日期：________，身份證號(hào)：________________（如無(wú)則填寫(xiě)戶(hù)口本信息）。
因委托人無(wú)法親自陪同患者就醫(yī)，現(xiàn)特委托受托人作為患者在________醫(yī)院醫(yī)學(xué)科（含相關(guān)診療科室）就醫(yī)期間的代理人，代為行使以下權(quán)利：
代為辦理掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查、檢驗(yàn)、治療等診療手續(xù)；
代為簽署醫(yī)療知情同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、輸血同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)；
代為接收病情告知、治療方案說(shuō)明及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示；
代為領(lǐng)取檢查檢驗(yàn)報(bào)告、藥品及其他醫(yī)療資料；
其他與本次就醫(yī)診療相關(guān)的'必要事項(xiàng)。
委托期限：自________年________月________日起至本次就醫(yī)診療結(jié)束之日止。
委托人確認(rèn)受托人在上述授權(quán)范圍內(nèi)所實(shí)施的行為及簽署的文件均為委托人真實(shí)意思表示，由此產(chǎn)生的法律后果由委托人承擔(dān)。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
為滿(mǎn)足多樣化需求，我從不同側(cè)重點(diǎn)撰寫(xiě)兩份委托書(shū)。一份聚焦慢性病診療管理，一份針對(duì)突發(fā)急癥處理，確保涵蓋不同就醫(yī)場(chǎng)景的授權(quán)要點(diǎn)。
醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū) 3
委托人（監(jiān)護(hù)人）：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號(hào)：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
患慢性病名稱(chēng)：________________
委托事項(xiàng)：
1. 代患者在________醫(yī)院醫(yī)學(xué)科（含專(zhuān)科門(mén)診、住院部）進(jìn)行慢性病復(fù)診、隨訪(fǎng)及日常診療；
2. 代為調(diào)整慢性病治療方案（如藥物劑量、檢查頻次等），簽署相關(guān)知情同意書(shū)；
3. 代辦理慢性病特殊藥品購(gòu)買(mǎi)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)及慢性病檔案管理；
4. 接收慢性病健康管理指導(dǎo)及康復(fù)建議。
委托期限：自________年________月________日至________年________月________日。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū) 4
委托人（監(jiān)護(hù)人）：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號(hào)：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
緊急授權(quán)事項(xiàng)：
1. 在________醫(yī)院醫(yī)學(xué)科急診/搶救期間，代為決定緊急檢查、急救措施及手術(shù)治療；
2. 簽署輸血、有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護(hù)等緊急醫(yī)療文書(shū)；
3. 協(xié)調(diào)多學(xué)科會(huì)診及轉(zhuǎn)院安排；
4. 代為處理醫(yī)療費(fèi)用支付及保險(xiǎn)報(bào)案。
特別聲明：若遇危及生命的緊急情況，受托人可優(yōu)先采取必要急救措施，委托人無(wú)條件認(rèn)可。
委托期限：自簽署之日起至患者脫離急診搶救狀態(tài)或轉(zhuǎn)至普通病房時(shí)止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū) 5
委托人（監(jiān)護(hù)人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號(hào)：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
委托事項(xiàng)：
1. 代患者在________醫(yī)院口腔科辦理齲齒充填、根管治療、正畸（牙套安裝）等專(zhuān)科診療手續(xù)；
2. 簽署牙科手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)及特殊材料使用確認(rèn)書(shū)；
3. 接收術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)（含用藥、復(fù)診安排），代為領(lǐng)取牙科治療記錄檔案；
4. 協(xié)商調(diào)整治療方案（如遇復(fù)雜病例需多階段治療）。
委托期限：自________年________月________日至完成本次牙科治療項(xiàng)目止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū) 6
委托人（監(jiān)護(hù)人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號(hào)：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
委托事項(xiàng)：
1. 代患者在________醫(yī)院中醫(yī)科辦理中藥湯劑調(diào)配、針灸推拿、拔罐等中醫(yī)診療；
2. 簽署中醫(yī)外治技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)、特殊穴位刺激同意書(shū)；
3. 接收體質(zhì)辨識(shí)報(bào)告及食療、情志調(diào)理建議；
4. 代購(gòu)院內(nèi)制劑或協(xié)定處方中藥，并確認(rèn)用藥禁忌。
委托期限：自________年________月________日至完成________周期中醫(yī)調(diào)理止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
醫(yī)學(xué)科未成年人就醫(yī)授權(quán)委托書(shū) 7
委托人（監(jiān)護(hù)人）：
姓名：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
受托人：
姓名：________ 性別：________ 身份證號(hào)：________________
聯(lián)系電話(huà)：________ 與患者關(guān)系：________
患者信息：
姓名：________ 性別：________ 出生日期：________
身份證號(hào)：________________（若無(wú)則填戶(hù)口本信息）
委托事項(xiàng)：
1. 代患者在________醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科辦理運(yùn)動(dòng)療法、電療、水療等康復(fù)項(xiàng)目；
2. 簽署康復(fù)訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)、輔助器具使用協(xié)議；
3. 接收康復(fù)效果評(píng)估報(bào)告，協(xié)商調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及頻次；
4. 代為辦理康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)及居家康復(fù)指導(dǎo)接收。
委托期限：自________年________月________日至________康復(fù)療程結(jié)束止。
委托人（簽字按手�。篲_________________
受托人（簽字按手�。篲_________________
日期：________年________月________日
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