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復(fù)印病歷委托書(shū)范文（通用10篇）
如果被委托人沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人無(wú)權(quán)終止委托協(xié)議。在我們遇到，越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū)，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編收集整理的復(fù)印病歷委托書(shū)范文，歡迎大家分享。
復(fù)印病歷委托書(shū) 1
委托人姓名：____________
身份證號(hào)碼：____________
受委托人姓名：____________
與委托人關(guān)系：____________
身份證號(hào)碼：____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：____________
代理復(fù)印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名：____________（簽字手�。�
受委托人簽名：____________（簽字手�。�
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書(shū) 2
委托人（患者本人）：____________
性別：______
年齡：______
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
受托人：____________
性別______
年齡：______
聯(lián)系電話：____________
有效證件號(hào)碼：____________
住址：__________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的`后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
受托人簽名：____________（手�。�
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書(shū) 3
委托人姓名：___________
身份證號(hào)碼：_____________
聯(lián)系電話：______________
受托人姓名：___________
身份證號(hào)碼：_____________
聯(lián)系電話：______________
病歷信息
我（委托人姓名）同意授權(quán)（受托人姓名）代為復(fù)印以下病歷資料：
1. 病歷編號(hào)：______________________
2. 住院時(shí)間：________至__________
3. 門(mén)診時(shí)間：________至__________
4. 就醫(yī)單位：______________________
5. 其他：_________________________
附加條款
1. 受托人應(yīng)該在復(fù)印前核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性。
2. 受托人必須嚴(yán)格保守委托人的'病歷隱私信息，禁止將其泄露給任何第三方。
3. 本委托書(shū)的有效期為（一個(gè)月/三個(gè)月/半年/一年）。
委托人簽字：__________________
日期：_________________________
受托人簽字：__________________
日期：_________________________
復(fù)印病歷委托書(shū) 4
委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機(jī)號(hào)碼：____委托人號(hào)碼：____
被委托人姓名：____
被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____
委托事項(xiàng)
委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復(fù)印工作，具體如下：
1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫(yī)院：____診斷結(jié)果：____所看科室：____就診醫(yī)生：____委托人與病人的關(guān)系：____
2.復(fù)印要求：____復(fù)印件數(shù)：____復(fù)印用途：____具體復(fù)印要求：____
委托人簽字：__________________
日期：_________________________
受托人簽字：__________________
日期：_________________________
復(fù)印病歷委托書(shū) 5
委托人：_______ 性別:____ 身份證號(hào):_______________________
被委托人：_______ 性別：____ 身份證號(hào):_______________________
本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托_______作為我的.合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人：
_______年______月______日
復(fù)印病歷委托書(shū) 6
尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
我是本人（或者是患者法定代理人），現(xiàn)因需要辦理一些相關(guān)手續(xù)，需要復(fù)�。ɑ蛘咛峁┡c我的（或者患者）病情相關(guān)的.健康檔案或病歷資料。由于時(shí)間緊迫或其他原因，我無(wú)法親自前往醫(yī)院進(jìn)行病歷復(fù)印或者查詢，因此特此委托貴醫(yī)院的工作人員，幫助我復(fù)�。ɑ蛘咛峁┫嚓P(guān)資料，以保證我的（或者患者）合法權(quán)益。
為此，我特意起草此委托書(shū)，內(nèi)容如下：
1、我是本人（或者是患者法定代理人），對(duì)本次委托行為負(fù)有全部法律責(zé)任。
2、我授權(quán)貴醫(yī)院工作人員復(fù)印或者提供與我的（或者患者）病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。
3、我鄭重聲明，復(fù)印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續(xù)之用，不得用于其他任何非法用途。
4、我們承諾，不會(huì)泄露任何有關(guān)患者的隱私信息，并會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者的合法權(quán)益。
5、本委托書(shū)有效期為三個(gè)月。
特此委托！
委托人姓名（簽名）：
證件號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
接收人姓名（醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員簽名）：
聯(lián)系電話：
日期：
復(fù)印病歷委托書(shū) 7
__醫(yī)院：
本人_________（身份證號(hào)碼__________________）于____________年
______月______日—____________年______月______日在你院住院，現(xiàn)因
__________________需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因
__________________無(wú)法到你院直接辦理，特授權(quán)委托我的_________（姓名_________身份證號(hào)碼__________________）全權(quán)負(fù)責(zé)辦
理此事，如有虛假，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
特此授權(quán)委托。
授權(quán)委托人：____________
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書(shū) 8
_____中心醫(yī)院：
因 需要，現(xiàn)全權(quán)委托 前來(lái)貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料，住院號(hào)： 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名：
委托人身份證號(hào)：
代理人簽名：
代理人身份證號(hào)：
_______年______月______日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見(jiàn) ：
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：
_______年______月______日
復(fù)印病歷委托書(shū) 9
________縣中醫(yī)院：
患者，于_____年______月______日在你院科住院治療，住院號(hào)印內(nèi)容如下（申請(qǐng)復(fù)印的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诜娇蛑写颉啊獭保?/p>
□
1、門(mén)(急)診病歷□
2、入院記錄□
3、體溫單□
4、醫(yī)囑單□
5、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)□
6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料□
7、特殊檢查(治療)同意書(shū)□
8、手術(shù)同意書(shū)□
9、手術(shù)及麻醉記錄
□
10、病理報(bào)告□
11、護(hù)理記錄□
12、出院記錄
申請(qǐng)人簽名：
申請(qǐng)人身份證號(hào)：
_____年______月______日
科主任及管床醫(yī)師意見(jiàn)（住院期間由管位醫(yī)師簽署）
醫(yī)務(wù)科：
所需復(fù)印資料已準(zhǔn)備妥當(dāng)，請(qǐng)予辦理病歷復(fù)印手續(xù)。
授權(quán)委托人：____________
____________年______月______日
復(fù)印病歷委托書(shū) 10
委托人姓名：
身份證號(hào)碼：
受委托人姓名與委托人關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：
代理復(fù)印自（_______年______月______日至_______年______月______日）在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復(fù)印用途：
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他：
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至_______年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名： 受委托人簽名：
_______年______月______日_______年______月______日
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