事故鑒定申請書
在一步步向前發(fā)展的社會中，用到申請書的地方很多，在寫作上，申請書也具有一定的格式。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家收集的事故鑒定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
事故鑒定申請書 篇1
申請人：_________姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住
被申請人：_________單位名稱法定代表人職務聯(lián)系方式委托代理人職務聯(lián)系方式單位地址糾紛
簡要情況：_________
當事人申請事項：_________
行政調解人員已將調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調解。
申請人：_________
年月日
二、醫(yī)療事故賠償調解應遵循的原則
(一)自愿原則
醫(yī)療事故賠償調解是條例關于解決醫(yī)療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門是否進行調解，調解能否達成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門不能強迫醫(yī)患雙方當事人進行調解。自愿原則體現(xiàn)在：
第一，醫(yī)患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫(yī)患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務。衛(wèi)生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進行調解。在調解過程中，一方表示不愿意繼續(xù)進行調解，衛(wèi)生行政部門應當停止調解。第二、醫(yī)患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫(yī)療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無權干涉。衛(wèi)生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數(shù)額的建議。
(二)合法原則
衛(wèi)生行政部門的調解活動和調解協(xié)議的內容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調解過程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協(xié)和讓步，但是對于賠償數(shù)額的確定，應當按照條例規(guī)定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過法律規(guī)定的限度。調解協(xié)議的內容不得損害國家和公共利益。
三、醫(yī)療事故鑒定的申請的提出
1、我國的《醫(yī)療事故處理條例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機構所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門受理。醫(yī)療機構所在地是直轄市的，由醫(yī)療機構所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理。
2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機構通過協(xié)商，共同委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達醫(yī)學會后，需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現(xiàn)場辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過醫(yī)療事故鑒定、與對方協(xié)商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫(yī)療事故鑒定的情況。
3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機構協(xié)商、或者醫(yī)療機構不同意做醫(yī)療事故鑒定的.，患者及其家屬單方面申請衛(wèi)生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明醫(yī)院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書面申請的內容也做了相關的規(guī)定，不再是簡單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉到醫(yī)學會所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的，可以直接啟動鑒定程序。
事故鑒定申請書 篇2
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由：
申請人于xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉xx市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；
二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；
三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的.藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；
四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；
五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到 市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
事故鑒定申請書 篇3
申請人：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
地址：
聯(lián)系電話：
法定代表人：
職務：醫(yī)院院長
聯(lián)系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，XX年10月x日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月x日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的'切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
事故鑒定申請書 篇4
申請人：
被申請人：
治療經(jīng)過：
20__年10月6日申請人被打傷面部，20__年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20__年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20__年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20__年__月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。
此致
敬禮!
申請人：___
20__年__月__日
事故鑒定申請書 篇5
申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號碼：________________，住__________丙單元，聯(lián)系電話：_________________
被申請人：_________________人民醫(yī)院，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯(lián)系電話：_________________，地址：________________
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據(jù)上述事實，申請人認為：
一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的.腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
事故鑒定申請書 篇6
申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。
被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
事故鑒定申請書 篇7
申請人：茍銀波，男，生于20xx年10月5日，漢族，住南充市延安路絲綢廠宿舍，系南充一中學生。
請求目的：
因不服南充鼎正司法鑒定所作出的南鼎司鑒所〔20xx〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書（以下簡稱鑒定書），特申請對茍銀波的傷殘等級評定進行重新鑒定。
事實與理由：
一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的.司法鑒定機構的資質條件，一般應當高于原委托的司法鑒定機構�！北捐b定書作出機構是南充市營山縣鑒定機構，而第一次鑒定機構是南充市鑒定機構“通正司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴重違背程序，應當無效。并且該鑒定書并沒有嚴格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進行鑒定，存在嚴重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。
二、病情摘要部分避重就輕，任意片面理解。
如：修正診斷4“右膝前后交叉韌帶挫傷”，病歷上是“挫裂傷”。法醫(yī)臨床檢查部分說：“步態(tài)正�！蚁リP節(jié)外觀正常，內側有輕壓痛，右膝關節(jié)活動正�！�。被鑒定人茍銀波目前還是跛行，只是比第一次鑒定時稍輕，如果病情不好轉，就不會是十級的最輕傷殘等級了。
分析說明部分（一）“確診為頭皮裂傷……右膝挫傷，右膝前后交叉韌帶挫傷。”，明顯違背依法客觀公正中立鑒定原則，因為病歷是“確診為腦外傷、頭皮裂傷……右膝骨挫傷，右膝前后交叉韌帶挫裂傷�！�
故意遺漏重要病情：中心醫(yī)院mr報告單診斷意見“右膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎伴內、外側半月板、前后交叉韌帶挫裂傷。”該鑒定書遺漏的“右膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎”才是評殘最主要的。經(jīng)查，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》“（九）具有下列殘情之一，器官部分缺損，形態(tài)明顯異常，有輕度功能障礙的，為九級：12.關節(jié)外傷或因傷手術后，殘留創(chuàng)傷性關節(jié)炎，無積液�！彼缘谝淮舞b定在綜合基礎上評定為十級應該是公平合理的。
三、在醫(yī)療費審查部分，該鑒定書明顯越權鑒定：明顯不合理的檢查費215元，作為被鑒定人是中學生，醫(yī)療機構所做的檢查是根據(jù)交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南所作，是否合理，鑒定人應對醫(yī)療機構質疑，被鑒定人保留索賠權利。自費藥品認定，也是委托鑒定項目以外，是法院裁判及保險公司的權利，該鑒定書越權鑒定應當無效。
四、因為我國司法鑒定機構并無從屬關系，也沒有在后鑒定意見書自動取代在先鑒定意見書。在二者有矛盾沖突時，法院也應綜合鑒定機構所在地和辦理鑒定數(shù)量和鑒定人員資質、資歷等方面，認定沒有違法違反程序的鑒定報告。
綜上所述，南鼎司鑒所〔20xx〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書在程序和實體上均嚴重違背合法公正中立之鑒定準則，損害了被鑒定人合法權利。特請求法院委托高資質鑒定機構重新鑒定或者直接認定第一次司法鑒定“南通司鑒中心臨鑒字第1500號司法鑒定意見書”，維護法律尊嚴，保護被鑒定人的合法權利。
此致
南充市順慶區(qū)人民法院
申請人
20xx年12月27日
事故鑒定申請書 篇8
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，x時x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至x時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：xx一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后;二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的.出現(xiàn);三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
事故鑒定申請書 篇9
申請人：_________________，性別：_________，漢族，__________年_______月_____日
生，身份證號：_________________，住址：_________________市__________路__________號，電話：_________________
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級以及休息期、護理期、營養(yǎng)期進行鑒定。
事實和理由
申請人與__________、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司_________市分公司交通事故糾紛一案訴至貴院，現(xiàn)已由貴院受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，影響相關功能，為了進一步明確訴訟請求，現(xiàn)依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘等級及三期進行司法鑒定，請批準。
此致
__________區(qū)人民法院
申請人：_________________
___________年_______月_____日
事故鑒定申請書 篇10
一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);
二、被申請人的基本情況;
三、申請事項;
四、事實和理由;
五、證據(jù)材料。
醫(yī)療事故申請鑒定步驟
1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認醫(yī)療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的'有效證據(jù)。
2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）
3：處理意見應由當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門負責;
4：根據(jù)國家《醫(yī)療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。
醫(yī)療事故的鑒定部門：
衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構關于重大醫(yī)療過失行為的報告或者醫(yī)療事故爭議當事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請后，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。
設區(qū)的市級地方醫(yī)學會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學會負責組織首次醫(yī)療事故技術鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。
醫(yī)療鑒定的時間期限：
負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自受理醫(yī)療事故技術鑒定之日起5日內通知醫(yī)療事故爭議雙方當事人提交進行醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫(yī)學會的通知之日起10日內提交有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會應當自接到當事人提交的有關醫(yī)療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請鑒定，醫(yī)學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。
鑒定結果不屬醫(yī)療事故申請鑒定誰出錢
《醫(yī)療事故處理條例》第34條規(guī)定：“經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療機構支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費用由醫(yī)療事故處理申請的一方當事人支付”。
這就可能出現(xiàn)兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫(yī)療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。
為什么會出現(xiàn)醫(yī)療機構申請鑒定結論不構成醫(yī)療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?
有關專家說，這符合法理原理。因為在醫(yī)療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。
事故鑒定申請書 篇11
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術，1時03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的`可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請人：
事故鑒定申請書 篇12
申請人：____
被申請人：____
申請事項：
1、申請法院指定司法鑒定機構對本案被申請人____的眼部coats病與本次交通事故是否存在因果關系進行鑒定。
2、如存在因果關系，本次事故對被申請人____的眼部coats病原因力大小進行分析。
3、重新對傷殘等級進行重新鑒定。
事實與理由
被申請人訴申請人機動車交通肇事責任糾紛一案，貴院已開庭審理。被申請人因眼部傷提出司法鑒定，經(jīng)____城市正骨醫(yī)院司法鑒定所鑒定，被申請人眼部因交通事故導致八級傷殘。申請人認為傷殘鑒定存在重大疑點，理由如下：
1、本次事故導致被申請人是腿部受傷，并沒有撞擊面部。住院期間均是骨科病房。
2、本次事故事發(fā)時間為20____年___月份，住院時進行體格檢查時并未記載有眼部受傷，眼部檢查為正常。而病案記載眼部檢查出傷情是在20____年___月份，相差多達2月之久，完全可以推斷被申請人眼部傷情早已存在，被申請人只是借著本次交通事故一并進行治療和檢查。
3、根據(jù)____城市中心醫(yī)院病案記載，以及根據(jù)醫(yī)療常識，被申請人為眼部coats疾病，Coats病又稱為外滲出性視網(wǎng)膜病變或外層出血性視網(wǎng)膜病變。病因尚不十分清楚。好發(fā)于青年男性，約占70%左右，大多數(shù)為兒童和青少年。1歲即可發(fā)病，也有報告70歲發(fā)現(xiàn)者。90%發(fā)病在20歲以下。常為單眼發(fā)病。其特點為眼底呈現(xiàn)大量白色或黃白色滲出，有成簇膽固醇結晶沉著和出血。血管呈梭形或球形擴張。晚期可產(chǎn)生視網(wǎng)膜脫離，并發(fā)性白內障、甚至繼發(fā)性青光眼等。據(jù)此推斷，眼部coats疾病為病變引起，是慢性病，并非一次事故突發(fā)引起，因此被申請人的眼部coats疾病并非由本次事故引起。
4、____城市正骨醫(yī)院司法鑒定所在沒有任何醫(yī)療機構證明被申請人眼部疾病是由交通事故引起的情況下，主觀認為被申請人眼部疾病是由事故引起，片面依據(jù)局部病情推斷傷殘等級，違背交通事故鑒定的基本原則。需要注意的是，原告出示的`中國醫(yī)科大學這樣的權威醫(yī)院，也沒有認定被申請人的眼部疾病是本次交通事故引起的。
5、鑒定結論依據(jù)規(guī)定“頭面部損傷致：a)一眼盲目4級以上；”的規(guī)定，評定付____為8級傷殘，申請人認為鑒定報告對此傷殘的評定分析說明不足，并沒有對一眼盲目4級以上的標準和界限進行界定，也沒有對該盲目是交通事故所致的后遺癥進行分析說明。與眼部的傷殘評定標準還有以下規(guī)定：
4.8.2b)一眼視野接近完全缺損(直徑小于5°)；
4.9.2頭面部損傷致：
a)一眼盲目3級以上；4.10.2頭面部損傷致：
a)一眼低視力1級；
b)一側眼瞼下垂或畸形；
c)一眼視野中度缺損(直徑小于60°)；
鑒定報告如不能進行充分分析說明，以排除其他相關標準的適用，難以讓人信服。
綜上，申請法院指定司法鑒定機構對本案被申請人付__的眼部coats病與本次交通事故是否存在因果關系進行鑒定。如存在因果關系，本次事故對被申請人付__的眼部coats病原因力大小進行分析，并重新對傷殘等級進行重新鑒定。
申請人：____
被申請人：____
日期：20____年____月____日
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