工傷認定申請書（通用20篇）
在社會不斷進步的今天，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家整理的工傷認定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷認定申請書 1
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。 聯(lián)系電話_____。
被申請人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______
請求事項
請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月被招入公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
___________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
____年__月__ 日
工傷認定申請書 2
___市人民法院：
你院受理的'原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：______。
在此，被告___請求法院委托____法醫(yī)鑒定所對張____傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：
20__年__月__日
工傷認定申請書 3
申請人：______姓名：______民族：______出生年月：______籍貫：______家庭住址：______聯(lián)系電話：______。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張____機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：___
20__年__月__日
工傷認定申請書 4
申請人：嚴______，性別男，19____年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_________。嚴_______，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：___________。
被申請人：____被申請人法定代表人：___________法定代表人職務(wù)：______地址：_________電話：_____
請求事項：_______________
申請人：___
20__年__月__日
工傷認定申請書 5
申請人：___，男，____年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：____，聯(lián)系電話：__。
申請事項：
請求依法認定申請人于____年__月__日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
____年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至____與____交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。
特此申請!
申請人：___
____年__月__日
工傷認定申請書 6
申請人：王_______
性別：男
身份證號碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認定___年__月__日所受傷害為工傷
事實情況
20__年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮!
申請人：王________
20__年1月15日
工傷認定申請書 7
__________市社保局：
我叫楊__，是君豪鮑魚王子的`一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。
申請人：
20_____年7月2日
工傷認定申請書 8
員工姓名：_______
性別：_______
民族：_______
年齡：______
籍貫：________
身份證號：________
個人工傷號：______;
企業(yè)工傷號：________;
事情經(jīng)過：___________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：________________元。
現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。
_________有限公司
______年_______月______日
工傷認定申請書 9
_______市勞動局領(lǐng)導：
我叫__，女，19__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無微不至的'關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批復!
申請人：
申請日期：
工傷認定申請書 10
尊敬的領(lǐng)導：
申請人：張____
性別：男
出生年月：19___年12月20日
工作單位：_____礦業(yè)開發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市
事故發(fā)生經(jīng)過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的.規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
工傷認定申請書 11
申請人：__，女，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：_________。
被申請人：廣州市番禺區(qū)______飲食店，地址：廣州市番禺
區(qū)________
法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)_____飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。___年___月__日下午約__點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為____，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為_______。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
20__年_月_日
工傷認定申請書 12
申請人：___，男，__年__月_日出生，漢族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年__月__日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）__
__年__月__日
工傷認定申請書 13
___市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：
1、____
2、______
3、_____。
在此，被告___請求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
申請人：___
20__年__月__日
工傷認定申請書 14
申請人：____
被申請人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___縣土地征用整理儲備中心于二o__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于二o___年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。二o____年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
___縣勞動和社會保障局
申請人：__
____年__月__ 日
工傷認定申請書 15
申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：_______法定代表人：___任__職務(wù)聯(lián)系電話：______
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年__月__日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
____年__月__ 日
工傷認定申請書 16
申請人：嚴_______，性別男，19__年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_____________。嚴______，男，19__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：_______________。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20___年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的.途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
____蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)：
___年___月___日
工傷認定申請書 17
申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話：__________________
被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話：________________
請求事項：
再次對被鑒定人________左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：
本申請人于________年________月________日收到________區(qū)勞動鑒定委員會寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。
理由如下：
1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。
被鑒定人在________醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：
�。�1）左食指末節(jié)毀損傷;
�。�2）左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的'情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20___年)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。
申請人已對________________勞動和社會保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為________區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
________勞動能力鑒定委員會
申請人：________________有限公司
________年________月________日
工傷認定申請書 18
單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：________年________月________日
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：_____________________
特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應當向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的.工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
____年__月__ 日
工傷認定申請書 19
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：________________年__________月__________日
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人：____
__年____月____日
工傷認定申請書 20
__縣人社局工傷認定中心：
申請人：馮_____，女，1980年8月出生，安徽__人，現(xiàn)為__縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。20__年___月___日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院（__縣醫(yī)院）檢查為左腳踝骨骨折，住院___天，花費大約2600余元。根據(jù)相關(guān)法律和文件規(guī)定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。
申請人：馮__
20__年12月4日
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