廠(chǎng)內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天，申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。為了讓您不再為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)頭疼，以下是小編幫大家整理的廠(chǎng)內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。

　　申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的.殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

敬禮！

　　__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_____________

　　_______年__________月__________日

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