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南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作流程
為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，特制定南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作流程。
南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作流程
為規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，根據(jù)《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(洪府廳發(fā)〔2015〕37號(hào))的規(guī)定，制定本工作流程。
部門工作職責(zé)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作由市和各縣(區(qū))、開發(fā)區(qū)(新區(qū))(以下簡稱縣(區(qū)))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(醫(yī)保所)、街道人力資源和社會(huì)保障所(以下簡稱勞保所或人保所)分級(jí)負(fù)責(zé)，村(社區(qū))委會(huì)協(xié)助辦理。具體工作職責(zé)如下：
一、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
(一)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和組織實(shí)施;
(二)負(fù)責(zé)對各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作進(jìn)行指導(dǎo);
(三)負(fù)責(zé)在昌的省屬高校、市屬高校在校學(xué)生的參保繳費(fèi)，普通門診包干費(fèi)用的撥付和住院醫(yī)療費(fèi)用核報(bào)工作;
(四)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的收繳、管理和撥付工作;
(五)負(fù)責(zé)與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的起草和簽訂，服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范管理的監(jiān)督和檢查;
(六)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議簽訂，資金申請、撥付，開展年度考核工作。
二、各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
(一)負(fù)責(zé)本縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和組織實(shí)施;
(二)負(fù)責(zé)本縣(區(qū))各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn);
(三)負(fù)責(zé)參保居民參保信息的核對、確認(rèn)，申請撥付特殊人群補(bǔ)助款;
(四)負(fù)責(zé)參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳和財(cái)政補(bǔ)助款的申請，住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金的管理;風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、大病保險(xiǎn)費(fèi)、住院統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金的撥付工作;
(五)負(fù)責(zé)參保居民因病住院，單次醫(yī)療費(fèi)用5000元(不含5000元)以上資料的審核，醫(yī)療費(fèi)用的支付工作;
(六)負(fù)責(zé)參保居民社會(huì)保障卡(以下簡稱社�？�)的制作、管理和發(fā)放工作;
(七)負(fù)責(zé)接受參保居民的政策咨詢，開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作調(diào)研，指導(dǎo)和管理鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所工作;
(八)負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)、入出院及醫(yī)療費(fèi)用支付等情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查;
(九)負(fù)責(zé)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，設(shè)備的購買和日常維護(hù)。
三、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(醫(yī)保所)、街道(勞保所或人保所)
(一)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、咨詢、解釋以及參保人員名單、個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)用匯總、復(fù)核和上報(bào);
(二)負(fù)責(zé)參保居民基礎(chǔ)信息的審核、比對、錄入、變更;
(三)指導(dǎo)村(社區(qū))委會(huì)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保費(fèi)的收繳工作，負(fù)責(zé)開具繳費(fèi)通知單和資金往來結(jié)算票據(jù);
(四)負(fù)責(zé)參保居民社�？ǖ念I(lǐng)取、發(fā)放;
(五)負(fù)責(zé)辦理參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、接續(xù)、終止手續(xù);
(六)負(fù)責(zé)參保居民異地就醫(yī)(含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院)、生育醫(yī)療費(fèi)用，單次醫(yī)療費(fèi)用5000元(含5000元)以下報(bào)銷材料的審核、支付工作;
(七)負(fù)責(zé)參保居民因病住院治療單次醫(yī)療費(fèi)用5000元(不含5000元)以上相關(guān)資料的初審和報(bào)送工作;
(八)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民特殊群體補(bǔ)助申請相關(guān)資料的審核，報(bào)送縣醫(yī)保局復(fù)審;
(九)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療信息的錄入、統(tǒng)計(jì)、管理和上報(bào)工作，在當(dāng)年收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)前制作好各行政村參保人員信息登記表，交給村委會(huì)工作人員;
(十)負(fù)責(zé)本單位支付的醫(yī)�；鹳~務(wù)處理工作。
四、村(社區(qū))委會(huì)
(一)負(fù)責(zé)本行政村(社區(qū))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、咨詢和參保動(dòng)員工作;
(二)負(fù)責(zé)參保居民的參保登記、保費(fèi)收取、填寫參保人員信息登記表和參保信息公示，及時(shí)將所收取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)上繳鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并辦理相關(guān)手續(xù);
(三)負(fù)責(zé)參保居民社�？ǖ念I(lǐng)取、發(fā)放;
(四)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查參保居民醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)支情況，并定期張榜公布接受群眾監(jiān)督;
(五)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)收款收據(jù)的開具，并認(rèn)真核對、妥善留存和向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。
各類人員參保繳費(fèi)
一、一般城鄉(xiāng)居民
(一)城鎮(zhèn)居民首次參保
城鎮(zhèn)居民首次參保的，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費(fèi)手續(xù)(參保繳費(fèi)后享受下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)：
1、參保人攜帶本人戶口簿、身份證原件和復(fù)印件(各一份，戶口簿復(fù)印件應(yīng)包含戶口簿首頁和參保人本人頁，下同)，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬于新生兒的，還需同時(shí)提供出生證明原件和復(fù)印件，向街道勞保所(人保所)申報(bào)參保;
2、街道勞保所(人保所)受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)復(fù)印件存檔，并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號(hào);
3、參保人憑個(gè)人社保編號(hào)，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，領(lǐng)取銀行開具的進(jìn)賬單;
4、街道勞保所(人保所)整理好參保人制卡所需資料，報(bào)送縣(區(qū))醫(yī)保局申報(bào)制作社會(huì)保障卡;
5、縣(區(qū))醫(yī)保局報(bào)送省人社信息部門完成制卡后，接收并轉(zhuǎn)發(fā)給街道勞保所(人保所)，由街道勞保所(人保所)發(fā)放給參保個(gè)人。
(二)農(nóng)村居民首次參保
屬于首次參保的農(nóng)村居民，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費(fèi)手續(xù)(參保繳費(fèi)后享受下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)：
1、參保人提供戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，其中屬于新生兒的，還需同時(shí)提供出生證明原件和復(fù)印件，向村委會(huì)工作人員申報(bào)參保;
2、村委會(huì)工作人員進(jìn)行初審，對符合條件且資料齊全的，收取相關(guān)復(fù)印件，并辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規(guī)定收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后開具收款收據(jù)(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì)留存，一聯(lián)上報(bào));
3、村委會(huì)工作人員在收齊本村參保人員繳費(fèi)款后，統(tǒng)一將新參保人員的信息登記表、相關(guān)復(fù)印資料、收款收據(jù)(一聯(lián))等交鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所;
4、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所工作人員在對上報(bào)的參保人員信息登記表、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和收款收據(jù)核對無誤后，辦理參保登記手續(xù)，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)并生成繳費(fèi)信息，開具繳費(fèi)通知單，由村委會(huì)工作人員按通知要求到銀行繳費(fèi);
5、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所根據(jù)村委會(huì)繳費(fèi)的銀行進(jìn)賬單，開具資金往來結(jié)算票據(jù)，并將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會(huì);
6、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所整理好參保人制卡所需資料，報(bào)送縣(區(qū))醫(yī)保局申報(bào)制作社會(huì)保障卡;
7、縣(區(qū))醫(yī)保局報(bào)送省人社信息部門完成制卡后，接收并轉(zhuǎn)發(fā)給鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所發(fā)放給村委會(huì)，村委會(huì)再發(fā)放給參保個(gè)人。
(三)未取得戶籍人員首次參保
未取得戶籍人員，在每年10-12月期間，按以下流程辦理參保繳費(fèi)手續(xù)(參保繳費(fèi)后享受下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)：
城鎮(zhèn)居民
1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在社區(qū)(街道)提出申請，社區(qū)(街道)核實(shí)情況后，開具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月等相關(guān)信息并辦理參保登記，將個(gè)人信息錄入信息系統(tǒng)，生成個(gè)人社保編號(hào);
2、參保人憑個(gè)人社保編號(hào)，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，領(lǐng)取銀行開具的進(jìn)賬單;
農(nóng)村居民
1、參保人攜近期免冠一寸白底彩色證件照一張向所在村委會(huì)提出申請，村委會(huì)核實(shí)情況后，開具參保人身份證明，明確參保人姓名、出生年月日等相關(guān)信息并辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規(guī)定收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后開具收款收據(jù)(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì)留存，一聯(lián)上報(bào));
2、村委會(huì)工作人員在收齊本村參保人員繳費(fèi)款后，統(tǒng)一匯總參保人員的信息登記表、收款收據(jù)(一聯(lián))等交鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所(后續(xù)程序按正常農(nóng)村居民首次參保人員參保繳費(fèi)程序辦理)。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將相關(guān)參保資料提交給縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制作臨時(shí)醫(yī)�？�。
縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將臨時(shí)醫(yī)�？ń秽l(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放給參保人。
參保后，今后年度參保人按參保所在地一般城鄉(xiāng)居民正常續(xù)繳參保費(fèi)。
(四)外來經(jīng)商或務(wù)工人員首次參保
外地來我市經(jīng)商和務(wù)工人員及其未成年子女，在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按以下流程在我市辦理參保手續(xù)(參保繳費(fèi)后享受下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)：
1、參保人提供原籍地醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況證明、身份證及其復(fù)印件、暫住證或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的證明、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，到居住地所在的縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保登記;
2、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核，對符合條件且資料齊全的，收取相關(guān)復(fù)印件存檔，并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號(hào);
3、參保人憑個(gè)人社保編號(hào)，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，領(lǐng)取銀行開具的進(jìn)賬單;
4、縣(區(qū))醫(yī)保局整理好參保人制卡所需資料，報(bào)送省人社信息部門制作社會(huì)保障卡，完成后接收并發(fā)放給參保個(gè)人。
參保后，今后年度參保人按參保所在地一般城鄉(xiāng)居民正常續(xù)繳。
(五)城鄉(xiāng)居民續(xù)繳
1、城鎮(zhèn)居民正常續(xù)繳。已參保的城鎮(zhèn)居民，在每年集中繳費(fèi)期間，憑個(gè)人社保編號(hào)，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，領(lǐng)取銀行開具的進(jìn)賬單。
2、農(nóng)村居民正常續(xù)繳
(1)每年集中繳費(fèi)期內(nèi)，由村委會(huì)安排各村民小組(每個(gè)小組應(yīng)安排兩名以上工作人員)，以家庭為單位收取個(gè)人應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，開具收款收據(jù)(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì)留存，一聯(lián)上報(bào));
(2)繳費(fèi)完成后，村民小組將收繳的保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)留存的收款收據(jù)報(bào)村委會(huì);
(3)村委會(huì)對保險(xiǎn)費(fèi)收取金額和單據(jù)進(jìn)行核對無誤后，匯總登記，填制《參保人員登記表》，將其中一聯(lián)收款收據(jù)留存;
(4)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，統(tǒng)一將參保繳費(fèi)信息登記表、收款收據(jù)(一聯(lián))等交鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所;
(5)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所對上報(bào)的參保人員信息登記表、繳費(fèi)情況和收款收據(jù)核對無誤后，通過信息系統(tǒng)生成繳費(fèi)信息，開具繳費(fèi)通知單，由村委會(huì)工作人員按通知要求到銀行繳費(fèi);
(6)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所根據(jù)村委會(huì)繳費(fèi)的銀行進(jìn)賬單，開具資金往來結(jié)算票據(jù)，并將參保人員信息登記表蓋章，返回一份給村委會(huì)留存。
3、城鄉(xiāng)居民中斷補(bǔ)繳
城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)后續(xù)保時(shí)需補(bǔ)交中斷期間個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民中斷繳費(fèi)的，在每年10至12月按相關(guān)身份群體繳費(fèi)流程補(bǔ)繳費(fèi)用，自補(bǔ)繳費(fèi)用的下一年度起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、在校大學(xué)生
(一)首次參保
(1)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，大學(xué)生攜身份證及復(fù)印件、近期免冠一寸白底彩色證件照一張，以班級(jí)為單位統(tǒng)一登記，填制參保登記表;
(2)學(xué)校匯總登記表及參保登記相關(guān)資料，統(tǒng)一報(bào)送南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
(3)南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，辦理參保登記手續(xù)，錄入信息系統(tǒng)，生成大學(xué)生參保補(bǔ)助核算清單，按學(xué)校隸屬關(guān)系分別報(bào)省、市財(cái)政部門申報(bào)補(bǔ)助資金;
(4)財(cái)政部門將大學(xué)生參保補(bǔ)助撥付至大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶后，南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)辦理登賬手續(xù);
(5)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整理出參保大學(xué)生制卡資料，報(bào)送省人社信息部門制作社會(huì)保障卡;制作完成后，接收并轉(zhuǎn)交學(xué)校發(fā)放給參保人。
(二)正常續(xù)保
(1)已參保學(xué)生在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，由學(xué)校按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知，以班級(jí)為單位填寫信息登記表，經(jīng)學(xué)校匯總并核實(shí)無誤后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
(2)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，與信息系統(tǒng)中參保信息核對，審核無誤的，在系統(tǒng)中予以確認(rèn);
(3)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總參保情況，生成大學(xué)生參保補(bǔ)助資金核撥清單，按學(xué)校隸屬關(guān)系分別報(bào)省、市財(cái)政部門核撥大學(xué)生參保補(bǔ)助資金并及時(shí)劃入大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
三、特殊人群
(一)財(cái)政幫助繳費(fèi)對象
根據(jù)政策規(guī)定，參保城鄉(xiāng)居民中屬于最低生活保障對象、重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的殘疾、低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn)“三無”對象、孤兒、家庭整體參保的70周歲以上(含70周歲)老年人，以及其它符合規(guī)定的人員等的11類特殊人員，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政幫助承擔(dān)，其參保繳費(fèi)按以下流程辦理：
1、城鎮(zhèn)居民家庭整體參保中的70周歲老人
(1)在每年參保繳費(fèi)期內(nèi)，由本人或親屬攜帶其社�？�、身份證及復(fù)印件、戶口簿及戶口簿中全體成員參保繳費(fèi)憑證，到參保地縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào);
(2)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核，對符合條件的，在信息系統(tǒng)中登記確認(rèn);
(3)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成該類參保人員名冊，核算補(bǔ)助資金金額，統(tǒng)一向縣(區(qū))財(cái)政申請撥付。
2、農(nóng)村居民家庭整體參保中的70周歲老人
(1)在每年參保繳費(fèi)期內(nèi)，由本人或親屬攜帶其社保卡、身份證及復(fù)印件、戶口簿及戶口簿中全體成員參保繳費(fèi)憑證，向所在村委會(huì)申報(bào);
(2)村委會(huì)初審，對符合條件的，收取申報(bào)資料并登記后，報(bào)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所審核，再經(jīng)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審;
(3)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核，對符合條件的，在信息系統(tǒng)中登記確認(rèn);
(4)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成該類參保人員名冊，核算補(bǔ)助資金金額，統(tǒng)一向縣(區(qū))財(cái)政申請撥付。
3、其他10類群體
除“以家庭整體參保70周歲老人”外，低保對象等其他10類特殊人群，須報(bào)經(jīng)民政部門審核認(rèn)定。具體流程如下：
(1)參保人在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，攜帶享受待遇材料或相關(guān)證明材料、戶口簿、身份證及其復(fù)印件，首次參保的還須提供近期免冠一寸白底彩色證件照一張，向所在的村(社區(qū))委會(huì)申報(bào);
(2)村(社區(qū))委會(huì)初步審核后，對符合條件的，收取申報(bào)資料并登記，報(bào)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道民政部門審核，再報(bào)縣(區(qū))民政部門復(fù)審;
(3)經(jīng)審核符合條件的，由縣(區(qū))民政部門確認(rèn)并在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)操作;同時(shí)將該類人員名單電子版與紙質(zhì)版一并交縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
(4)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總?cè)藛T信息，生成財(cái)政補(bǔ)助資金核撥清單，報(bào)同級(jí)財(cái)政部門核撥資金，及時(shí)將核撥資金撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
(二)新生兒當(dāng)年參保
新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但需在出生后六個(gè)月之內(nèi)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)(參保繳費(fèi)后可從出生當(dāng)年開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)。具體流程如下：
城鎮(zhèn)居民
1、參保人父母攜帶本人戶口簿、出生證明原件和復(fù)印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶籍所在地縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保;
2、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)資料并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號(hào);
3、參保人憑個(gè)人社保編號(hào)，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，領(lǐng)取銀行開具的進(jìn)賬單;
4、縣(區(qū))醫(yī)保局整理好參保人制卡所需資料，報(bào)送省人社信息部門制作社會(huì)保障卡，完成后接收并發(fā)放給參保個(gè)人;
農(nóng)村居民
1、參保人父母攜帶本人戶口簿、出生證明原件和復(fù)印件，免冠一寸白底彩色證件照一張，向戶籍所在地村委會(huì)工作人員申報(bào)參保;
2、村委會(huì)工作人員受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)資料并辦理參保登記，填寫參保人員信息登記表(一式兩份)，按規(guī)定收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后開具收款收據(jù)(一式三聯(lián)，一聯(lián)給參保人，一聯(lián)村委會(huì)留存，一聯(lián)上報(bào));
3、村委會(huì)工作人員在收齊本村參保人員繳費(fèi)款后，在一定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一匯總將新參保人員的信息登記表、收款收據(jù)(一聯(lián))等交鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所(后續(xù)程序按正常農(nóng)村居民首次參保人員參保繳費(fèi)程序辦理)。
(三)退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返回我區(qū)人員、外市戶籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業(yè)后再次失業(yè)人員、勞改服刑期滿人員、外省戶籍新遷入人員、70歲以上免費(fèi)人員當(dāng)年參保
退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返回我區(qū)人員、外市戶籍新遷入人員、出國人員回國、新生兒、低保資格取消人員、就業(yè)后再次失業(yè)人員、勞改服刑期滿人員、外省戶籍新遷入人員、70歲以上免費(fèi)人員當(dāng)年參保應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)。具體流程如下：
1、參保人攜帶本人戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，及近期免冠一寸白底彩色證件照一張，此外(1)退伍軍人提供退伍證，(2)畢業(yè)大學(xué)生提供大學(xué)畢業(yè)證，(3)原非南昌市戶籍新遷入人員提供遷入依據(jù)材料，(4)回國的出國人員提供回國簽證，(5)刑滿釋放人員提供刑滿釋放證明材料，(6)就業(yè)再次失業(yè)人員需提供失業(yè)證明，(7)新生兒的需提供出生證明，向戶籍所在地縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參保;
2、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理并審核，對符合參保條件且資料齊全的，收取相關(guān)復(fù)印件存檔，并辦理參保登記，生成個(gè)人社保編號(hào);
3、參保人憑個(gè)人社保編號(hào)，前往指定聯(lián)網(wǎng)銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，領(lǐng)取銀行開具的進(jìn)賬單;
4、縣(區(qū))醫(yī)保局整理好參保人制卡所需資料，報(bào)送省信息中心制作社會(huì)保障卡，完成后接收并發(fā)放給參保個(gè)人。
四、參保居民參保變更
(一)基礎(chǔ)信息變更
1.參保居民參保后需變更姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系電話等基礎(chǔ)信息時(shí)，持戶口簿、社保卡和部門的證明資料到參保地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理;
2.鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核資料無誤后，變更計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的居民參保信息，對變更姓名、民族和身份證號(hào)的，換發(fā)新社�？ā�
換發(fā)新卡的，由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收取所需相關(guān)材料，統(tǒng)一報(bào)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按制卡程序辦理。
(二)在南昌市行政區(qū)域內(nèi)跨縣、區(qū)遷移戶籍
1.參保居民持戶口簿、身份證及復(fù)印件、社保卡到原參保地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù);
2、持戶口簿、身份證及復(fù)印件、社保卡到新遷入地縣(區(qū))的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)入手續(xù);
3.轉(zhuǎn)入地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核資料無誤后，辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)，變更計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的居民戶籍信息。
(三)終止醫(yī)保關(guān)系
1.參保居民戶籍遷離南昌市行政區(qū)域、出國或死亡等需要辦理醫(yī)保關(guān)系終止手續(xù)的，持身份證、社�？�、遷移戶籍證明、醫(yī)學(xué)死亡證明、機(jī)關(guān)相關(guān)證明材料到參保地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理;
2.鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核資料無誤后，變更計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的居民信息，并按規(guī)定做好社�？ǖ淖N手續(xù)。
醫(yī)療服務(wù)管理
一、門診特殊慢性病申請
參保人申請門診特殊慢性病的，經(jīng)專家評(píng)審后已符合相關(guān)門診特殊慢性病條件的，縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將開通社保卡門診特殊慢性病記賬功能，參保人可攜社保卡到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定支付。
參保城鄉(xiāng)居民，可在工作日期間到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。具體工作流程如下：
(一)申報(bào)材料
1、提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、申報(bào)病種相關(guān)的在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單等;
2、本人身份證、社�？�;
3、填寫《南昌市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病鑒定申請表》。
(二)申報(bào)流程
1. 參保人提供所需資料，向選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)保辦)申請;
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)保辦)在每月10日前，對所受理的申請按病種分類，統(tǒng)一向參保人參保的縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào);
3. 縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月15-20日(遇休息、節(jié)假日或特殊情況順延)，根據(jù)申報(bào)數(shù)量核定出參加評(píng)審的醫(yī)療專家人數(shù)，邀請醫(yī)療專家評(píng)審;
4. 縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對專家評(píng)審的結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，將評(píng)審結(jié)果及相關(guān)材料，按原申報(bào)途徑反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)保辦)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將結(jié)果通知申請人。
二、大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
(一)大學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
大學(xué)生普通門診，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托各大學(xué)實(shí)行包干管理。
1、參保大學(xué)生在大學(xué)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的;
大學(xué)生持卡就醫(yī)，門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從本校大學(xué)生門診包干經(jīng)費(fèi)中按規(guī)定即時(shí)結(jié)算。
2、參保大學(xué)生放寒暑假、實(shí)習(xí)期間在本市行政區(qū)域外門診治療的。
大學(xué)生放寒暑假期間在本市行政區(qū)域外、戶籍所在地或父母居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及實(shí)習(xí)期間在實(shí)習(xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付后，將醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單等資料交學(xué)校，由學(xué)校從門診包干經(jīng)費(fèi)中支付。
(二)大學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
1、大學(xué)生在參保地住院。由參保人持身份證和社�？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，個(gè)人繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分;
2、 因病休學(xué)、實(shí)習(xí)、寒暑假期間在本市行政區(qū)域外住院
大學(xué)生因病休學(xué)、寒暑假期間在原戶籍地或父母就業(yè)所在地住院，以及實(shí)習(xí)期間在實(shí)習(xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按如下流程報(bào)銷：
(1)參保大學(xué)生住院后，本人或親屬于5個(gè)工作日內(nèi)向?qū)W校報(bào)告?zhèn)浒?
(2)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先支付，出院后持身份證、社保卡、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料交學(xué)校，由學(xué)校到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù);
(3)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將醫(yī)療費(fèi)通過社�？ㄖЦ督o本人。
3、大學(xué)生因病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)的，需參保人持身份證、社�？�、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料到承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口申報(bào)報(bào)銷，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司受理后20個(gè)工作日內(nèi)把經(jīng)審核符合規(guī)定應(yīng)予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用支付給參保人。
三、參保居民生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
(一)在參保地孕檢和生育的
1、參保居民確診懷孕后，持社保卡到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理孕檢備案;參保居民因生育需要進(jìn)行早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付;
2、生育時(shí)，持身份證、社�？ǖ剿x的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育住院備案手續(xù);
3、符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的參保居民住院分娩發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付，并設(shè)最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：單胎順產(chǎn)1000元，多胎順產(chǎn)1500元，單胎剖腹產(chǎn)2000元。多胎剖腹產(chǎn)2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由住院統(tǒng)籌基金支付，實(shí)行即時(shí)結(jié)算，個(gè)人繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。
(二)在參保地區(qū)域外孕檢和生育
參保居民確診懷孕后，在參保地區(qū)域外進(jìn)行早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人在本市行政區(qū)域外生育，辦理了異地就醫(yī)審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付生育醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷額度均按規(guī)定不超過具體標(biāo)準(zhǔn)的最高支付限額;因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。
參保人在本市行政區(qū)域外生育，未辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)的，其發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用按35%予以報(bào)銷，報(bào)銷額度按規(guī)定不超過具體標(biāo)準(zhǔn)的最高支付限額;因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按35%比例從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金中支付。
醫(yī)療報(bào)銷具體經(jīng)辦流程如下：
1、 參保人分娩出院后，在近期內(nèi)持身份證、社�？ā⒊錾C明、孕期檢查費(fèi)用發(fā)票、生育醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單到參保地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所或縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù);
2、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)通過社�？ㄖЦ督o參保居民。參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金中支付。
四、參保居民住院
(一)在參保地住院
1、參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)
持身份證、社�？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)。出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，個(gè)人繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。
2、參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未刷卡就醫(yī)
參保居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因客觀原因造成未刷卡住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付，出院后60日內(nèi)，持身份證、社�？�、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料到縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)，政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)通過社�？ㄖЦ督o參保居民。
3、參保地(本市)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
參保居民因急診、急救就近在本市非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。
(1)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)到縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù);
(2)所發(fā)生的.醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付，出院后60日內(nèi)，持身份證、社保卡、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料到市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù);
(3)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，對政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，將符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)通過社保卡支付給參保居民。
(二)本市15日內(nèi)二次住院
參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療因治療需要需在15日內(nèi)到本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的按以下程序辦理：
1、參保人應(yīng)在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院結(jié)算手續(xù);
2、參保人到新選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)，并領(lǐng)取《南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)15日內(nèi)再次住院申請表》，填寫后由新入院的經(jīng)治醫(yī)生簽字，攜帶前次出院小結(jié)、本次入院證明等資料及《南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)15日內(nèi)再次住院申請表》到市、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案、社�？ㄩ_通手續(xù)。
(三)異地就醫(yī)
1、申請轉(zhuǎn)診外地就醫(yī)
(1) 參保居民因病情需要需轉(zhuǎn)往外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在本市經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級(jí)及以上公立醫(yī)院)，開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明;
(2)本人或親屬持本市經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明、參保居民身份證、社�？ǖ娇h(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可轉(zhuǎn)往外地治療;
(3)參保人員出院后，本人或親屬持身份證、社�？ā⒆≡横t(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、縣(區(qū))批準(zhǔn)的《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》等資料到市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù);
(4)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到參保居民遞交的相關(guān)資料，經(jīng)審核后，對遞交的資料不符合報(bào)銷規(guī)定或不完整的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)通知參保居民補(bǔ)齊資料;符合政策規(guī)定且資料齊全的按規(guī)定受理;
(5)市、縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，對符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按本市三級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，在20個(gè)工作日內(nèi)，將符合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用通過社�？ㄖЫo參保居民;
未經(jīng)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在本市以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付，出院后，依照上述流程，持身份證、社�？ā⒆≡嘿M(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料到市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)，起付線為800元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按35%的比例支付;
參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入大病保險(xiǎn)的，需參保人持身份證、社�？ā⒆≡嘿M(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料到承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司在市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口申報(bào)報(bào)銷，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司受理后20個(gè)工作日內(nèi)把經(jīng)審核符合規(guī)定應(yīng)予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用支付給參保人。
2、外出急診、急救就醫(yī)
參保居民外出探親期間因急診、急救在本市以外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
(1)外出因急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人支付;
(2)參保人出院后60日內(nèi)，持身份證、社�？ā⒆≡嘿M(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料到縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù);
(3)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到參保居民遞交的相關(guān)資料，經(jīng)審核后，對遞交的資料不符合報(bào)銷規(guī)定或不完整的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)通知參保居民補(bǔ)齊資料;符合政策規(guī)定且資料齊全的按規(guī)定受理;
(4)市、縣(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，對符合報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按本市三級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，在20個(gè)工作日內(nèi)，將符合規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用通過社�？ㄖЫo參保居民。
(四)未成年人風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償
未成年人因疾病或意外事故死亡后，由死者直系親屬前往縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，領(lǐng)取一次性死亡補(bǔ)償金。具體流程如下：
1、死者直系親屬持死者戶口簿、身份證、社�？ā⒉块T出具死亡證明，因疾病死亡的，還應(yīng)持醫(yī)療發(fā)票，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明，到縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào);
2、 縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，對經(jīng)審核符合規(guī)定的，從住院統(tǒng)籌基金中一次性支付死者親屬補(bǔ)償金10000元;
五、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所受理參保居民醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷申請
參保居民因病在市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外住院治療，在本市行政區(qū)域外經(jīng)商、務(wù)工因病住院或急診、急救、孕檢、生育等發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用在5000元(含5000元)以下的由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所負(fù)責(zé)審核資料。具體流程如下：
1、參保人提供身份證、社�？�、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料，向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所申報(bào);
2、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所工作人員受理后進(jìn)行初審，對資料齊全并符合規(guī)定的，出具初審意見，報(bào)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))分管領(lǐng)導(dǎo)審批;
3、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所審核后，報(bào)送縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核;
4、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，將醫(yī)療費(fèi)用通過社�？ㄖЦ督o參保居民。
六、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理參保居民醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷申請
參保居民因病在市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到本市行政區(qū)域外住院治療，在本市行政區(qū)域外經(jīng)商、務(wù)工因病住院或急診、急救、孕檢、生育等發(fā)生的一次性醫(yī)療費(fèi)用在5000元(不含5000元)以上的由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所初審并報(bào)送縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。具體流程如下：
1、參保人提供身份證、社�？�、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、住院病歷等資料，向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所申報(bào);
2、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所工作人員受理后進(jìn)行初審，對資料齊全并符合規(guī)定的，出具初審意見，報(bào)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
3、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核后，報(bào)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)或主要領(lǐng)導(dǎo)審批;
4、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療費(fèi)用通過社�？ㄖЦ督o參保居民。
社�？�(醫(yī)�？�)的制作、使用、掛失和補(bǔ)辦
一、社�？ㄖ谱�
社保卡(含臨時(shí)社�？�)初次辦理免費(fèi)，補(bǔ)辦社保卡所發(fā)生的費(fèi)用由參保人個(gè)人承擔(dān)。
1、社�？ㄊ状沃谱髁鞒倘缦拢�
(1)參保人需提供個(gè)人信息、身份證復(fù)印件、一寸白底彩色證件照一張，0—7歲無身份證的則需提供戶口簿本人戶口頁復(fù)印件，經(jīng)首次參保渠道申報(bào)，匯總至縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
(2)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)省人社信息中心(部分開通社�？ㄖ谱鞯目h區(qū)，轉(zhuǎn)送社�？ㄖ谱鞔翱�)，統(tǒng)一制作社�？�;
(3)社�？ㄖ谱魍戤吅�，縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收后，按照原渠道發(fā)放給參保人，并告知參保人社�？ㄣy行開戶名稱。
2、社保卡換領(lǐng)與補(bǔ)辦
參保人因社�？〒p壞或遺失，需換領(lǐng)或補(bǔ)辦的，按以下流程辦理：
(1)參保人持本人身份證及復(fù)印件一份，到縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào);
(2)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，對符合辦理?xiàng)l件的，收取工本費(fèi)并開具收款收據(jù);
(3)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)省人社信息中心(部分開通社保卡制作的縣區(qū)，轉(zhuǎn)送社保卡制作窗口)，統(tǒng)一制作社�？�;
(3)社�？ㄖ谱魍戤吅笸ㄖ獏⒈Ｈ祟I(lǐng)取;
(4)在社�？〒Q領(lǐng)或補(bǔ)辦期間，如需就醫(yī)，可申請按上述流程辦理臨時(shí)社保卡。
二、社�？ǖ氖褂�
(一)社保卡的啟用。社�？ň哂薪鹑诠δ�，參保人領(lǐng)取社�？ê�，應(yīng)攜帶身份證及時(shí)前往開戶銀行辦理激活手續(xù)。
(二)密碼的修改。參保人領(lǐng)取社�？ê髴�(yīng)攜帶身份證或戶口簿及時(shí)前往鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保所或街道勞保所(人保所)辦理原始密碼修改手續(xù)。
三、 社�？⊕焓�
參保居民社保卡遺失的，要及時(shí)辦理掛失手續(xù)(掛失生效前，由于卡遺失造成的經(jīng)濟(jì)損失由持卡人承擔(dān))。具體流程如下：
1、參保人社�？ㄟz失的，先撥打12333咨詢電話辦理臨時(shí)(口頭)掛失手續(xù)，并及時(shí)撥打社�？ê献縻y行服務(wù)電話，辦理銀行賬戶臨時(shí)(口頭)掛失;
2、參保人攜戶口簿或身份證及其復(fù)印件，到縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理正式掛失手續(xù)，并到合作銀行社�？I(yè)務(wù)窗口辦理銀行賬戶的正式掛失手續(xù);同時(shí)按社�？ㄑa(bǔ)辦流程，申請辦理補(bǔ)卡。
財(cái)務(wù)管理
一、設(shè)立醫(yī)保資金專用賬戶，切實(shí)做到醫(yī)保資金專戶儲(chǔ)存、專賬管理、專款專用，確保資金的安全、規(guī)范、合理使用;
二、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；鸸芾磙k法和資金財(cái)務(wù)核算制度，按照規(guī)定和要求籌集、管理、使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金;
三、會(huì)計(jì)人員對醫(yī)保會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)報(bào)表等會(huì)計(jì)資料，定期收集，審查核對，整理立卷，編制目錄，裝訂成冊，指定專人妥善保管，防止丟失損失。按時(shí)準(zhǔn)確填寫各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表并及時(shí)上報(bào);
四、嚴(yán)格原始憑證、票據(jù)、賬簿的管理，按時(shí)將原始憑證、票據(jù)移交會(huì)計(jì)登記入賬，以保證報(bào)表按時(shí)報(bào)送;
五、主動(dòng)接受上級(jí)部門對財(cái)務(wù)工作的監(jiān)督檢查;
六、嚴(yán)格憑證傳遞程序及有關(guān)手續(xù)，一切支出單據(jù)，必須按法定手續(xù)，即：先由經(jīng)辦人簽字，交內(nèi)部稽核人審核，主管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，出納付款，手續(xù)不齊的單據(jù)，出納、會(huì)計(jì)有權(quán)拒收;
七、內(nèi)部稽核人員在審核單據(jù)事項(xiàng)，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)審核，對不合法、不真實(shí)的憑證不予受理;
八、內(nèi)部稽核人員應(yīng)遵紀(jì)守法，忠于職守，廉潔、公正、客觀，不得報(bào)復(fù)他人;
九、調(diào)閱財(cái)務(wù)檔案，要手續(xù)齊全、程序規(guī)范，本機(jī)構(gòu)人員調(diào)閱會(huì)計(jì)檔案，要經(jīng)本機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)同意。外單位人員調(diào)閱會(huì)計(jì)檔案，要出具介紹信，主要領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可調(diào)閱，同時(shí)需要詳細(xì)登記調(diào)閱的檔案名稱、調(diào)閱日期、調(diào)閱人員的姓名和工作單位、調(diào)閱理由、歸還日期等。調(diào)閱人員一般不得將會(huì)計(jì)檔案攜帶外出，需要復(fù)制的，要經(jīng)過主要主要單位同意后方可復(fù)制;
十、財(cái)務(wù)檔案不得隨意堆放，嚴(yán)防遺失、損害和泄密，按規(guī)定的保管期限進(jìn)行保管。對保管期滿的財(cái)務(wù)檔案，要按照管理辦法的規(guī)定，由財(cái)會(huì)部門和檔案管理部門共同鑒定。需要銷毀的財(cái)務(wù)檔案，要填寫“財(cái)務(wù)檔案銷毀清單”，銷毀時(shí)，由單位領(lǐng)導(dǎo)指定檔案管理部門和財(cái)務(wù)部門共同派人員監(jiān)銷，并在銷毀清單上簽名或蓋章;
十一、各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)收款收據(jù)管理和人員培訓(xùn);縣(區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)對村委會(huì)票據(jù)管理使用的指導(dǎo)與監(jiān)督。村委會(huì)購置規(guī)范收款收據(jù)，在收取參保人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的按規(guī)定開具收款收據(jù)(一式三聯(lián))，其中村委會(huì)留存聯(lián)，要按村級(jí)財(cái)務(wù)管理制度規(guī)范管理;上報(bào)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)要與上報(bào)參保繳費(fèi)名冊和繳費(fèi)金額一致。
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