上海市大病醫(yī)保政策

　　什么是醫(yī)保政策比例自付? 比例自付是指參保人員實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用減去“政策自付”、“起付標(biāo)準(zhǔn)”后,再根據(jù)分段自付的比例計(jì)算出的個(gè)人自付費(fèi)用。以下是小編為大家收集的上海市大病醫(yī)保政策，希望能夠幫助到大家。

　　一、上海大病醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍

　　參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受居民大病保險(xiǎn)待遇的參保人員適用本通知（以下簡(jiǎn)稱“參保居民”）。

　　二、居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　�。ㄒ唬┦嗅t(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）受市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室）（以下簡(jiǎn)稱市人社局（市醫(yī)保辦））委托，通過(guò)市政府采購(gòu)中心進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，確定承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂居民大病保險(xiǎn)委托合同，采用購(gòu)買服務(wù)的方式實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。

　�。ǘ�）參保居民首次申請(qǐng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。

　　三、居民大病保險(xiǎn)的保障待遇

　�。ㄒ唬└鶕�(jù)《試行辦法》的規(guī)定，居民大病保險(xiǎn)包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神�。�。

　　2015年9月1日起，上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并納入居民大病保險(xiǎn)范圍。

　�。ǘ�）參保居民患上述大病，在上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。其中，參保居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。

　　（三）居民大病保險(xiǎn)的支付范圍、審核管理等參照上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病的有關(guān)規(guī)定。

　　四、居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷材料

　�。ㄒ唬﹨⒈＞用瘢ú缓�高等院校在校學(xué)生）申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　　1。身份證（未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件）、《社會(huì)保障卡》（或《社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)專用）》）

　　2。符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單

　　3。門(mén)急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料

　　4。年度首次申請(qǐng)時(shí)需提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書(shū)

　　5。如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)提供被委托人的身份證。

　�。ǘ�）高等院校在校學(xué)生申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

　　1。身份證（未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件）、學(xué)生證

　　2。醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證

　　3。符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單

　　4。門(mén)急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料

　　5。如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還必須提供被委托人的身份證。

　　延伸閱讀：上海將繼續(xù)提高大病醫(yī)保待遇，公立醫(yī)院今年全面取消藥品加成

　　上海市市長(zhǎng)應(yīng)勇今天在記者招待會(huì)上表示，今年上海將進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，提高醫(yī)療保障水平，在統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇的同時(shí)，進(jìn)一步提高大病醫(yī)保待遇。

　　應(yīng)勇同時(shí)表示，在公立醫(yī)院改革和藥品招投標(biāo)改革的基礎(chǔ)上，今年全市公立醫(yī)院將全面取消藥品加成，這項(xiàng)工作已明確時(shí)間表。

　　應(yīng)勇說(shuō)，最近上海將20多種患者急需的腫瘤分子靶向藥物納入醫(yī)保待遇。前不久，社會(huì)也關(guān)注到這項(xiàng)制度推出以后，有一些醫(yī)院這部分的藥還沒(méi)有及時(shí)配送到位，有些群眾患者報(bào)銷最后一步還沒(méi)有到位，政府已經(jīng)注意到這個(gè)問(wèn)題，以最快速度來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。

　　“我們也認(rèn)為，像這類涉及到群眾公共服務(wù)政策的推出，政府部門(mén)之間的有效銜接工作，還有待進(jìn)一步改進(jìn)。”他說(shuō)。

　　應(yīng)勇表示，醫(yī)改直接關(guān)系到人民群眾的健康福祉。近年來(lái)我們按照國(guó)家部署，持續(xù)推進(jìn)了醫(yī)改。特別是去年國(guó)家把上海列為國(guó)家綜合醫(yī)改試點(diǎn)以來(lái)，我們進(jìn)一步加大了醫(yī)改工作的步伐和力度。

　　具體而言，在推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和實(shí)行家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)上，上海進(jìn)一步推行了分級(jí)診治的制度。我們本著讓人民群眾能夠就近、就便地看病配藥，加強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，并著力提高社區(qū)醫(yī)生的整治水平；加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院藥品配置，在醫(yī)保報(bào)銷比例上向基層醫(yī)院傾斜。

　　此外，上海2011年推行了家庭醫(yī)生制度，目前已經(jīng)超過(guò)1000萬(wàn)的人民群眾有了自己的家庭醫(yī)生。我們還要進(jìn)一步推行這項(xiàng)制度，進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生的水平，提高群眾就近、就便就醫(yī)的情況，讓更多市民有自己的家庭醫(yī)生，享受更好的家庭醫(yī)生服務(wù)，真正讓社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生成為人民群眾家門(mén)口的健康守護(hù)神。

　　上海市醫(yī)保政策有哪些

　　一、上海醫(yī)保對(duì)象范圍

　　上海市城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍居民，均可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　二、上海醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)

　　上海市醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)，主要可以分為70歲以上人員、60—69歲人員、19—59歲人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒四個(gè)檔次，其中最高籌資標(biāo)準(zhǔn)3800元，最低900元。此次上海市醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)從原來(lái)的人均籌資不足2000元提高到3000元以上，與城鎮(zhèn)居民保持一致。

　　以下是上海醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)表：

　　實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農(nóng)村戶口醫(yī)保人員醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)12萬(wàn)元的住院費(fèi)用還可以按照規(guī)定比例結(jié)算。

　　三、上海醫(yī)保待遇水平

　　農(nóng)村居民各級(jí)醫(yī)院的住院支付比例有所提高，特別是三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例比原來(lái)提高10%—20%，農(nóng)村居民進(jìn)城到大醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)減輕。

　　對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類疾病，規(guī)定可由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定再報(bào)銷50%。通過(guò)以上調(diào)整，與原來(lái)相比，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷水平都超過(guò)了75%。

　　在門(mén)診方面，農(nóng)村居民取消了原5000元的封頂線，不設(shè)最高支付限額，城鎮(zhèn)居民一、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保支付比例提高了5%，19—59歲城鎮(zhèn)居民的門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)從原來(lái)的1000元下調(diào)到500元，降低了500元。同時(shí)，《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，不再設(shè)起付線，醫(yī)保直接按80%的比例支付。與目前相比，無(wú)論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所減輕。

　　以下是上海市醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇表。

　　2017年起，上海農(nóng)村居民也將實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，農(nóng)村居民通過(guò)轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)將不再墊付醫(yī)療費(fèi)。全市1300多家村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保結(jié)算，村民們可以足不出村就近就醫(yī)。同時(shí)，開(kāi)通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道，方便農(nóng)村居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　四、上海市社保經(jīng)辦服務(wù)

　　在開(kāi)展2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保登記參保受理工作之際，市醫(yī)保部門(mén)希望符合條件的居民在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)辦理登記參保手續(xù)，逾期參保將設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　2017上海醫(yī)保政策的調(diào)整：

　　1、大病醫(yī)保全覆蓋

　　柏萬(wàn)青代表提出，把多種保險(xiǎn)引入醫(yī)保盤(pán)子，以提高本市職工和居民的醫(yī)保報(bào)銷水平和保障覆蓋面。市人保局已對(duì)此建議予以采納并解決。

　　近期，上海制訂了《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定了四家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與居民大病保險(xiǎn)。也就是說(shuō)，政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂居民大病醫(yī)保合同，采用購(gòu)買服務(wù)的方式，使原來(lái)不能享受大病醫(yī)保的居民醫(yī)保拓寬了服務(wù)，遇到疾病癥等大病重病時(shí)，保障程度大幅提高。同時(shí)，四家公司有204個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，居民可以自行選擇。據(jù)較好數(shù)據(jù)，大病保險(xiǎn)目前已經(jīng)在居民醫(yī)保中實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。

　　2、所有街道（鎮(zhèn)）平均至少有3家醫(yī)保定點(diǎn)藥店

　　不少代表提出，大型居住社區(qū)和人口密集區(qū)域，居民就醫(yī)仍然存在困難，應(yīng)當(dāng)增設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店，方便居民購(gòu)藥。記者了解到，目前顧村馨家園、北翼菊盛等地區(qū)均已解決了缺少醫(yī)保定點(diǎn)藥房的問(wèn)題。截至今年9月底，上海已累計(jì)14次擴(kuò)大增加醫(yī)保定點(diǎn)藥店，目前全市醫(yī)保定點(diǎn)藥店達(dá)716家，所有街道（鎮(zhèn)）平均至少有3家，方便了參保人員就近配藥。下一步，諸光路、青浦新城、綠地21世紀(jì)等大型居住社區(qū)都將列入擴(kuò)點(diǎn)的重點(diǎn)考察區(qū)域。

　　3、中醫(yī)門(mén)診也納入醫(yī)保

　　對(duì)于代表提出的把藥店中的坐堂中醫(yī)門(mén)診部也納入醫(yī)保定點(diǎn)的建議，市人保局也一并采納。蔡同德堂中醫(yī)門(mén)診部等5家開(kāi)設(shè)在定點(diǎn)藥店中的、具有一定知名度的中醫(yī)坐堂門(mén)診部已經(jīng)先行一步納入醫(yī)保結(jié)算。下一步，納入范圍還將擴(kuò)大。

　　4、社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)未闻渌幵黾拥?至2個(gè)月

　　不少代表對(duì)社區(qū)配不到藥、處方有時(shí)間限制提出了意見(jiàn)。市人保局昨天透露，這個(gè)問(wèn)題現(xiàn)在也解決了，自8月起，所有和社區(qū)家庭醫(yī)生簽約并納入社區(qū)慢性病管理的慢性病人，單次配藥量可以增加到1至2個(gè)月。此外，社區(qū)用量大的一些藥增加了采購(gòu)量，還增加了需求大的新品種。為解決群眾反映的個(gè)案問(wèn)題，市人保局和衛(wèi)計(jì)委設(shè)立聯(lián)合投訴電話33976100，專門(mén)受理關(guān)于限量配藥的投訴。

　　5、大病重病用藥已經(jīng)全部報(bào)銷自費(fèi)藥入保有望

　　還有代表提出，將部分自費(fèi)藥和自費(fèi)化驗(yàn)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。市人保局昨天透露，這些建議也采納了。目前，國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的大病、重病治療用藥全部納入上海醫(yī)保報(bào)銷范圍。根據(jù)今年2月國(guó)務(wù)院《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)部分專利藥品、一個(gè)生產(chǎn)藥品采取公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制。下一步，上海將在價(jià)格談判、企業(yè)降價(jià)的前提下，通過(guò)"醫(yī)保出一點(diǎn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)一點(diǎn)"的方式，進(jìn)一步減輕病人的用藥負(fù)擔(dān)。

　　而對(duì)于自費(fèi)化驗(yàn)項(xiàng)目，市人保局明確表示，所有疾病治療必須的臨床化驗(yàn)類項(xiàng)目已經(jīng)全部納入醫(yī)保支付，下一步還將根據(jù)診斷治療需要，按照安全有效、費(fèi)用合理、保障基本的原則，繼續(xù)調(diào)整。

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