天津市2016醫(yī)保待遇及報銷等政策解讀
《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度意見》(以下稱《意見》)日前正式發(fā)布，將從加快推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫(yī)保報銷政策等10方面推出34項政策，《意見》自印發(fā)之日實施，有效期五年。
分級診療醫(yī)保實行差別化支付
實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分級診療，醫(yī)保實行差別化支付政策�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保門診報銷比例高于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)低于高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診、門診特定病種、住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付線連續(xù)計算�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報銷范圍擴(kuò)大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具長期處方，基本醫(yī)保予以支付。
報銷范圍擴(kuò)大起付線調(diào)整額度跨年累計
門診報銷范圍擴(kuò)大到二級醫(yī)院。參保城鄉(xiāng)居民到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保報銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報銷比例50%。
調(diào)整門診報銷起付線，當(dāng)年門診費用未到起付線，下一年降低門檻費。即，職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年(自然年度)，且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門診就醫(yī)時，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元;連續(xù)2年未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元;連續(xù)3年及以上未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。
在享受降低門診報銷起付線年度內(nèi)，參保人員報銷門診醫(yī)療費用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門診起付標(biāo)準(zhǔn)。
職工醫(yī)保住院報銷起付線調(diào)整。對于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。在享受降低住院報銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)(封頂線)的，發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計算。
調(diào)整門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保參保人員在定點零售藥店購藥發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，報銷比例分別調(diào)整為65%和50%。
困難群體參保待遇提高個人不繳費
重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個人不繳費，由財政部門全額補助;將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報銷比例提高5個百分點，相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財政部門全額補助;低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象參加居民基本醫(yī)保的，按照高檔籌資，個人不繳費，由政府全額補助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對象家庭中的未成年人，以及享受國家助學(xué)貸款的普通高等學(xué)校學(xué)生，按照學(xué)生兒童籌資檔繳費，由財政部門全額補助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。
同時，一至六級傷殘軍人參加職工基本醫(yī)保，個人不繳費。
多層次大病保障避免因病致貧
深入實施大病保險制度，基本實現(xiàn)參保人員全覆蓋。參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報銷50%、60%、70%。參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費的人員，因住院(含門診特定病種)治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫(yī)療費救助基金報銷80%。
對重特大疾病實行精準(zhǔn)保障。對重特大疾病和罕見病參�；颊�，因醫(yī)療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準(zhǔn)保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。
健全大病聯(lián)保機(jī)制，“一站式”刷卡結(jié)算。參保人員發(fā)生的.醫(yī)療費用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險或補充保險、再醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷。
社�？ǹ芍Ц渡虡I(yè)險遇大病余額可提取
自2016年10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將參保人員當(dāng)月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補償個人負(fù)擔(dān)費用以及支付購買商業(yè)健康保險、健康體檢等費用。
提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計住院發(fā)生醫(yī)療費用超過5萬元(含)的，其個人賬戶當(dāng)年及歷年余額，經(jīng)本人申請可一次性提取，用于補償個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費用。
改革醫(yī)保付費方式糖尿病門特送藥到家
加快推廣門診按人頭付費制度。穩(wěn)步實施糖尿病門診特定病種按人頭付費制度，對具備開展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)納入實施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費辦法。
積極實行住院按病種付費制度。優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，實行住院醫(yī)療費用按病種付費。對規(guī)范、成熟的日間手術(shù)，探索實行按病種付費。
“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用醫(yī)保，網(wǎng)上下單提供慢性病送藥服務(wù)。推廣實施糖尿病門診特定病種送藥服務(wù)試點經(jīng)驗，對于診斷明確、用藥相對固定、行動不便的糖尿病等慢性病參保患者，建立網(wǎng)上或電話預(yù)約下單、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他符合規(guī)定的藥品銷售單位將藥品配送到家、醫(yī)�；鸺皶r支付的服務(wù)模式。
借入借出社保卡依法追責(zé)
社會保障卡嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣，觸犯法律的依法追究責(zé)任。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結(jié)算1至12個月。
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