西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇指南

　　西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診待遇

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用，每次報(bào)銷比例為50%，每人每年累計(jì)最高報(bào)銷120元。

　　新農(nóng)合實(shí)行家庭賬戶，即參保農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)中的40元參保金納入家庭賬戶基金，用于門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷，家庭成員可以共同使用，用完為止。如有剩余，可以在下年度繼續(xù)使用，也可繼承給子女，但不能抵交下年度個(gè)人繳費(fèi)。報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線及報(bào)銷比例，對(duì)符合政策范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，年報(bào)銷封頂線為家庭賬戶余額。參保農(nóng)村居民門(mén)診看病報(bào)銷只能在定點(diǎn)的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)縣級(jí)醫(yī)院，看病后就可以當(dāng)時(shí)報(bào)銷。

　　西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門(mén)診待遇

　　凡患有糖尿病、高血壓Ⅲ期等29種特殊病慢性病病種的經(jīng)審批后，參保城鎮(zhèn)居民持醫(yī)保IC卡、農(nóng)村居民持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到自己選定的二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　特殊病慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)三級(jí)為50%、二級(jí)為70%。惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病為10000元/年/人，其他病種為2000元/年/人。合并多種特殊病的按最高定額的病種支付。

　　西寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

　　參保城鄉(xiāng)居民患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在扣除住院起付線(三級(jí)醫(yī)院1500元、二級(jí)醫(yī)院600元、一級(jí)醫(yī)院300元)、需自費(fèi)的診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)后，到不同級(jí)別醫(yī)院住院看病報(bào)銷比例不一樣：按三級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院80%、一級(jí)醫(yī)院90%比例報(bào)銷。住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額10萬(wàn)元。如未經(jīng)批準(zhǔn)自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所產(chǎn)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底補(bǔ)償政策，即經(jīng)醫(yī)保管理部門(mén)核實(shí)批準(zhǔn)后，住院費(fèi)用按政策范圍內(nèi)30%給予報(bào)銷，并不納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

　　對(duì)于住院費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在5000元以上的(不含起付線、自費(fèi)費(fèi)用和轉(zhuǎn)外就醫(yī)先行自理10%費(fèi)用)，納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

　　參保城鄉(xiāng)居民符合計(jì)劃生育政策的生育費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，生育一胎需向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》;生育二胎需提供《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》或《第二個(gè)子女生育規(guī)劃表》。其中，農(nóng)村產(chǎn)婦正常產(chǎn)住院分娩費(fèi)用按規(guī)定由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，醫(yī)保不再報(bào)銷。

　　報(bào)銷時(shí)，城鎮(zhèn)居民持醫(yī)保IC卡及分級(jí)診療等相關(guān)證明、農(nóng)村居民持居民二代身份證、農(nóng)村合作醫(yī)療證及分級(jí)診療等相關(guān)證明即可在醫(yī)院直接報(bào)銷。

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