上海市工傷就醫(yī)和費用結算政策
1.現(xiàn)行規(guī)定簡介
上海市政府于2012年審議通過的《上海市工傷保險實施辦法》將工傷醫(yī)療費用由原來的報銷制調整為以結算制為主、報銷制為輔的新模式。為貫徹落實新模式，市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市醫(yī)療保險辦公室于2013年聯(lián)合印發(fā)《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費用結算管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。
2.工傷定點醫(yī)院
為充分整合利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，《辦法》維持了本市原有做法，即明確本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為本市工傷保險定點醫(yī)療機構。
3.工傷就醫(yī)原則
工傷人員治療工傷，應當持社會保障卡(醫(yī)療保險專用卡)到本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)。情況緊急時，可以先到就近的醫(yī)療機構急救，傷情穩(wěn)定后，應當及時轉往定點醫(yī)療機構治療。
治療工傷所需醫(yī)療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準(以下簡稱“工傷保險三個目錄”)的，由工傷保險基金支付。
本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，按照本市有關基本醫(yī)療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務設施等規(guī)定執(zhí)行。
4.超出費用承擔
經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點醫(yī)療機構使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目等所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位或工傷人員承擔。
定點醫(yī)療機構擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目等所發(fā)生的費用，由定點醫(yī)療機構承擔。
工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫(yī)療費用，由治療工傷的定點醫(yī)療機構出具證明并加蓋公章，報社保經(jīng)辦機構核準后，由工傷保險基金支付。
5.離滬就醫(yī)處理
工傷人員因傷情治療需要，經(jīng)本市定點醫(yī)療機構出具轉診證明，報社保經(jīng)辦機構同意，可以到統(tǒng)籌地區(qū)外工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構治療。
從業(yè)人員因工外出在統(tǒng)籌地區(qū)外(含境外)發(fā)生工傷事故，可以先到就近的醫(yī)療機構急救，待搶救脫離危險傷情穩(wěn)定后，應當及時轉到本市定點醫(yī)療機構進行治療。
長期居住在統(tǒng)籌地區(qū)外的工傷人員，所在用人單位報社保經(jīng)辦機構同意，可以選擇1至2家當?shù)毓ｋU協(xié)議醫(yī)療機構作為工傷人員治療工傷的醫(yī)療機構。
6.離滬就醫(yī)費用
工傷人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費用符合國家和本市“工傷保險三個目錄”的`，由工傷保險基金支付。工傷人員若能夠提供當?shù)毓ｋU有關規(guī)定的，也可以參照當?shù)赜嘘P規(guī)定執(zhí)行。
7.醫(yī)療費用結算
一是從業(yè)人員被認定為工傷前發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)認定為工傷后，前期從醫(yī)療保險基金支付的工傷醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機構按月從工傷保險基金退還至醫(yī)療保險基金。
二是從業(yè)人員經(jīng)認定為工傷后發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構予以記賬并每月向所在地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構申報核定，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構初審報市醫(yī)保經(jīng)辦機構核定后，由社保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
8.現(xiàn)金費用報銷
用人單位或者工傷人員先期現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認定書、門診急診病歷、出院小結、單位先期支付憑證、醫(yī)療費用專用收據(jù)及清單等有關資料到社保經(jīng)辦機構申請報銷。
社保經(jīng)辦機構對申請材料齊全的，應當自受理之日起5日內初審后送交區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構審核;區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構應當自收到送交材料之日起10日內作出審核意見并送交社保經(jīng)辦機構;因工傷醫(yī)療費用數(shù)額巨大需報市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核的，市醫(yī)保經(jīng)辦機構應當自收到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構申報材料之日起5日內作出審核意見并送交社保經(jīng)辦機構。
社保經(jīng)辦機構應當自收到審核意見之日起10日內，對符合工傷保險基金支付條件的工傷醫(yī)療費用予以支付。
9.單位欠繳社保
為確保工傷人員和定點醫(yī)療機構的合法權益，對用人單位在工傷人員住院治療工傷期間欠繳工傷保險費的，《辦法》采取了人性化處理，即欠繳期間治療不停止，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用繼續(xù)由工傷保險基金支付，同時責令用人單位限期補繳相關費用。
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