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藥學(xué)必學(xué)知識點：甲狀腺功能亢進癥及減退癥
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臨床表現(xiàn)
(1)多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等高代謝癥候群。
(2)神經(jīng)和血管興奮性增強，如手顫、心動過速、心臟雜音，嚴重者可有心臟擴大，心房纖顫、心力衰竭等嚴重表現(xiàn)。
(3)不同程度的甲狀腺腫大和突眼等特征性體征。
(4)嚴重者可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命。
(5)少數(shù)老年患者高代謝癥狀不典型，而僅表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減輕，稱為“淡漠型甲亢”。
實驗室檢查
(1)血清游離甲狀腺激素(FT3、FT4)水平增加;
血清促甲狀腺素(TSH)水平降低;
血清促甲狀腺素受體抗體(TR-Ab)陽性。
(2)放射性核素檢查，甲狀腺攝131I 率升高。
藥物治療
甲亢的主要治療藥物是應(yīng)用抗甲狀腺藥，如夏枯草顆粒、丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑;其他治療藥物有碳酸鋰，可抑制甲狀腺激素分泌，主要用于對于抗甲狀腺藥和碘劑均過敏的患者，臨時控制甲狀腺毒癥，300～500mg，q8h。
對甲亢初治患者、新生兒、兒童和20歲以下的患者，首選抗甲狀腺藥治療，分為三個階段。
1、初治階段
夏枯草顆粒、丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑。
服藥3個月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無干擾因素，如不規(guī)則服藥，服用碘劑、精神或感染應(yīng)激等。
2、減藥階段
當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80～90次/分鐘，T3或T4;接近正常時，可根據(jù)病情每2～4周遞減藥量1次。
3、維持階段
甲狀腺功能在1～3月內(nèi)恢復(fù)正常，之后改為維持量，維持期約1～1.5年，在療效不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長。
其他治療
1、放射性131I治療
適應(yīng)證：
�、僦卸燃卓海挲g在25歲以上者;
②對抗甲狀腺藥物有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，或長期無效，或治療后復(fù)發(fā)者;
�、酆喜⑿�、肝、腎疾病等不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者等。
禁忌證：
�、偃焉�、哺乳期女性;
②25歲以下;
�、塾袊乐匦�、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者;
�、苎准毎拖抡�;
�、葜囟冉䴘櫺酝谎郯Y;
⑥甲亢危象;
�、呒谞钕俨荒軘z碘者
2、手術(shù)治療
甲狀腺次全切術(shù)的治愈率可達70%以上。適應(yīng)證：
�、� 中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者;
�、诩谞钕倬薮笥袎浩劝Y狀者;③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。
用藥注意
(1)妊娠伴甲亢宜采用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物，妊娠期婦女甲亢首選丙硫氧嘧啶。甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起嬰兒甲狀腺功能減退，故不宜哺乳，若必須用藥，首選丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量較小。
(2)抗甲狀腺藥物在白細胞數(shù)偏低、對硫脲類過敏、肝功能異常等情況下慎用。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢者、甲狀腺癌患者禁用。
(3)甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶的藥物相互作用：與抗凝藥合用可增強抗凝作用。高碘食物或含碘藥物可使甲亢病情加重、抗甲狀腺藥需要量增加，應(yīng)避免�；前奉�、對氨基水楊酸、保泰松、巴比妥類、酚妥拉明、妥拉唑林、維生素B12、磺酰脲類等都有抑制甲狀腺功能和甲狀腺腫大的作用。
(4)服用碳酸鋰時應(yīng)監(jiān)測藥物濃度：當(dāng)血鋰濃度>1.5mmoI/L，可出現(xiàn)不同程度中毒癥狀，如腦病綜合征(意識模糊、震顫、反射亢進、癲癇發(fā)作、昏迷)、休克、腎功能損害等;當(dāng)血鋰濃度超過1. 5～2. 0mmol/L可能危及生命。老年患者更易出現(xiàn)。
患者教育
(1)避免碘攝人過多：世界衛(wèi)生組織推薦12 歲以下兒童每日碘攝入量為50～120μg，12歲以上兒童為150μg，妊娠及哺乳期婦女為200μg。碘攝入不足可以引起地方性甲狀腺腫;碘攝入過量可引起甲亢、甲狀腺腫和甲狀腺炎等。應(yīng)避免服用含碘的藥物(如胺碘酮、西地碘等)，并禁食富碘食物(如海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品、碘鹽等)。
(2)保證均衡膳食：給予充足熱量、蛋白質(zhì)和維生素(尤其是維生素B和維生素C)及鈣和鐵。適當(dāng)控制膳食纖維的攝入，因甲亢患者常有腹瀉現(xiàn)象，過多膳食纖維會加重腹瀉。
(3)保持良好生活習(xí)慣：按時作息，睡眠充足，勞逸結(jié)合，避免情緒波動�；颊叱龊苟�，應(yīng)保證足量飲水;戒煙戒酒，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。
(4)預(yù)防感染。
甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。
臨床表現(xiàn)1一般表現(xiàn)
1. 癥狀
易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲純、嗜睡、情緒低落、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。
2. 體檢
表情淡漠，面色蒼白，皮膚十燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3 脫落.由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈萎黃色
3.肌肉與關(guān)節(jié)
肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛,咀嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮
4.心血管系統(tǒng)
心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌間質(zhì)水腫、心肌纖維腫脹、心肌收縮力損傷，表現(xiàn)為心動過緩、心包積液和心臟增大，有學(xué)者稱之為“甲減性心臟病”。
5.黏液性水腫昏迷
見于病情嚴重患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療屮斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫:(<35C°)、呼吸徐緩、心動過緩、血樂下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。
藥物治療
1、左甲狀腺素(L-T4)治療
治療目標(biāo)是將血清TSH 和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。
1. 治療劑量
取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異。
成年患者L-T4 替代劑量50-200μg/d，
兒童需要較高的劑量，約2.0μg/(kgd);
老年患者則需要較低的劑量，約l.0μg/(kg.d) 。
2. 服藥方法
一般從25-50μg/d 開始，每1-2 周增加25μg，直到達到治療目標(biāo)�；既毖孕呐K病者起始劑暈宜小，調(diào)整
劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。
2、黏液水腫性昏迷的治療
(1)補充甲狀腺激素首選T3 靜脈注射，每4 小時10μg，直至巢者癥狀改善，清醒后改為門服;
或L-T4 首次靜脈注射300μg.
(2)保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機械通氣等。
(3)氫化可的松200-300mg/d 持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。
(4)根據(jù)需要補液，但是液體人暈不宜過多。
(5)控制感染，治療原發(fā)疾病。
用藥注意
(1)左甲狀腺素鈉片應(yīng)于早餐前半小時，空腹，將1日劑量1次性用水送服。
(2)對老年患者，冠心病患者，以及重度或長期甲狀腺功能減退的患者，應(yīng)特別注意在使用甲狀腺素治療的開始階段選擇較低的初始劑量，劑量增加的間隔要長些，緩慢增加用量，定期監(jiān)測血甲狀腺素水平。
(3)繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能減退癥必須確定是否同時伴有腎上腺皮質(zhì)功能不全，如果存在時，必須首先給予糖皮質(zhì)激素治療。
(4)妊娠期間不宜用左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物共同治療甲狀腺功能亢進癥，因加用左甲狀腺素會使抗甲狀腺藥物劑量增加，而與左甲狀腺素不同，抗甲狀腺藥物能通過胎盤而降低胎兒甲狀腺功能。
(5)不良反應(yīng)個別病例由于對劑量不耐受或者服用過量，特別是由于治療開始時劑量增加過快，可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥狀，包括手抖，心悸、心律不齊、多汗、腹瀉、體重下降、失眠和煩躁，必要時需停藥，直至不良反應(yīng)消失后再從更小的劑量開始。
(6)藥物相互作用
①左甲狀腺素的使用可能會增強抗凝血藥的作用，以及降低降血糖藥的效果。
�、谕瑫r使用消膽胺和左甲狀腺素治療，消膽胺會抑制左甲狀腺素的吸收，兩藥服用應(yīng)間隔4～5h。
�、劭焖凫o脈注射苯妥英可能導(dǎo)致游離的左甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸血漿濃度增加，個別情況可導(dǎo)致心律不齊。④水楊酸鹽，雙香豆素，大劑量呋塞米(250mg)，安妥明等可促進左甲狀腺素從其血漿蛋白結(jié)合位點上轉(zhuǎn)換出來。
患者教育
(1)長期甲狀腺素替代治療患者建議每2～3個月監(jiān)測1次TSH水平，根據(jù)患者年齡及心臟狀況，TSH目標(biāo)個體化。
(2)由于甲狀腺功能減退癥癥狀較隱匿、不典型，建議老年人體檢時要注意進行TSH檢查，避免漏診。
(3)某些表現(xiàn)為抑郁、認知功能下降的患者，應(yīng)常規(guī)篩查甲狀腺功能，除外甲狀腺功能減退引起的上述表現(xiàn)。
(4)甲狀腺素替代治療患者如出現(xiàn)感染、腹瀉、手術(shù)等應(yīng)激情況時，需咨詢�？漆t(yī)師是否調(diào)整甲狀腺素的劑量。
拓展：甲狀腺激素代謝
甲狀腺激素對于神經(jīng)系統(tǒng)有非常重要的作用。神經(jīng)細胞的正常發(fā)育與成熟有賴于甲狀腺激素的作用。
甲狀腺生理作用和代謝
1．甲狀腺激素的產(chǎn)生
T4是Tg中含量最高的碘化氨基酸，比T3多10-20倍，T4也是血清中最多的碘化氨基酸，占血清蛋白結(jié)合碘的90%以上，T3的產(chǎn)量和外池的容量明顯小于T4。
游離T4和T3分別占T4，T3的0.02%和0.2%，T4的血清濃度比T3高50——80倍。而游離T3的活性比T4大3-5倍，RT3無活性。
2．甲狀腺激素的輸送和代謝
T3，T4被酶分解后進入血液，99.98%的T4和99.8%的T3在血中與結(jié)合蛋白結(jié)合進行運輸。
T3和T4的代謝由兩種途徑：
�。�1）是通過與葡萄苷酸和硫酸結(jié)合物的形式由膽汁及尿排泄，占日消耗總量的15%-20%。
�。�2）是經(jīng)脫碘酶降解為其他碘氨酸，如T2是T3，rT3的主要代謝產(chǎn)物。
3．甲狀腺激素的調(diào)控
甲狀腺激素的分泌受下丘腦，腺垂體和血漿中甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)，以維持血漿激素水平的動態(tài)平衡，這就是下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)。
TSH是垂體前葉分泌的一種糖蛋白，它受下丘腦的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）刺激而釋放，血清T4，T3水平的增高則可抑制TSH的分泌，稱為負反饋。
甲狀腺尚有一種自主調(diào)節(jié)功能。碘化物的攝入量對甲狀腺的功能起直接調(diào)節(jié)作用，故甲狀腺對缺碘狀態(tài)有一定程度的自身調(diào)節(jié)代償作用。
4．甲狀腺激素的生理作用：
（1）氧化，生熱及溫控作用
甲狀腺激素增加細胞的氧化速率，產(chǎn)生熱量
�。�2）物質(zhì)代謝的作用
促進糖，脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。
�。�3）促進生長發(fā)育
甲狀腺激素促進：
a.細胞增多，體積增大，于是機體生長。
b.軟骨骨化和牙齒發(fā)育；
c.大腦成熟
總結(jié)：如果及時給予甲狀腺激素治療，可以避免呆傻，智力可以得到恢復(fù)和發(fā)展。成年人患甲狀腺功能減退時，因其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育也已完成，對智力影響不大，只是表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，思維能力減低
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