事故調查報告(15篇)
在學習、工作生活中，報告對我們來說并不陌生，多數報告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫的。我敢肯定，大部分人都對寫報告很是頭疼的，下面是小編為大家收集的事故調查報告，希望對大家有所幫助。
事故調查報告1
20xx年6月1日18時10分左右，xx市xx化工有限公司發(fā)生一起廢氣泄漏事故，事故導致企業(yè)周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進行門診觀察，造成嚴重社會影響。
事故發(fā)生后，國家安監(jiān)總局及市、區(qū)領導高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監(jiān)部門落實領導指示精神，徹查事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十四條之規(guī)定，根據區(qū)委、區(qū)政府的指示，20xx年6月2日由區(qū)安全監(jiān)管局、中塘鎮(zhèn)等相關部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調查組(以下簡稱事故調查組)并聘請專家參加，依法開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F將有關情況報告如下：
一、 基本情況
(一)事故單位情況
xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。
xx公司坐落于xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村，企業(yè)類型為有限責任公司，注冊資本：1507.98萬人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村民委員會，實繳出資額，301.6萬元;股東，xxxx投資集團有限公司，認繳出資額，1206.38萬元;法定代表人：張某某;主要經營范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍B2RL、直接耐酸大紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經營本企業(yè)自產產品的出口業(yè)務和本企業(yè)所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業(yè)務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。
(二)生產工藝流程
發(fā)生事故的車間主要產品為液體黃R，該產品是一種用來對紙張進行染色的黃色液體染料。
操作規(guī)程：
首先用水調制片堿形成水溶液并加入反應罐中，然后將對硝基甲苯鄰磺酸加入反應罐進行縮合反應，期間用冷卻水對反應罐進行冷卻并啟動攪拌，縮合反應結束后往反應罐中加入濃硫酸進行中和反應，要求在40-60分鐘內滴加完濃硫酸，期間繼續(xù)用冷卻水對反應罐進行降溫，要求滴加完濃硫酸后反應罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進行溶解得到最終產品液體黃R。
酸霧吸收噴淋裝置原理：
對在添加濃硫酸過程中分解產生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進行尾氣處理，該裝置主要由兩級堿液噴淋中和裝置和一套引風系統(tǒng)組成，反應罐在添加濃硫酸過程中產生的三氧化硫尾氣通過安裝在反應罐頂部的引風管進入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經過兩級噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入大氣中。
二、 事故發(fā)生經過及應急救援情況
(一) 事故發(fā)生經過
20xx年6月1日下午18時左右，xx公司生產液體黃R產品的液體染料車間(廠內編號為6車間)一號反應罐在添加濃硫酸的過程中，當班工人突然發(fā)現反應罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現場煙氣濃度大，人員無法靠近反應罐，該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發(fā)現該裝置沒有運轉，就立即啟動該裝置并往反應罐冷卻水系統(tǒng)中加入冰塊以加強冷卻水的供冷效果為反應罐降溫，三氧化硫外溢從17時41分開始，至當日18時38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時間約一小時。在此期間，因反應罐為常壓敞口式，致使分解產生的大量三氧化硫煙氣從反應罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風向飄落至附近的居民活動廣場，造成部分群眾出現呼吸道不適癥狀。
(二)事故救援及善后情況
區(qū)應急指揮中心接報后立即上報區(qū)領導，區(qū)領導高度重視，國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區(qū)領導同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區(qū)政府秘書長曹金秋同志及區(qū)安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)境、公安、消防、應急和中塘鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府等部門的負責同志立即趕赴現場進行處置，幫助受影響群眾到醫(yī)院進行檢查診治�，F場已責令企業(yè)停產整改，中塘鎮(zhèn)黨委、政府妥善進行了群眾安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故傷亡情況
事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。
(二)直接經濟損失
截至目前，事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》 GB6721-86的標準，已確定直接經濟損失約215萬元。
四、事故原因和性質
(一) 直接原因
員工違章操作，設備故障。
操作工鄭某某未按照操作工藝要求往反應罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過快，導致反應罐反應劇烈，產生大量熱量及三氧化硫尾氣;同時，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞，不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫，導致三氧化硫尾氣未經處理進入第二級，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風向飄落至群眾活動廣場，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。
(二)間接原因
xx公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度、安全操作規(guī)程不完善，安全教育培訓不到位。
xx公司未對染料車間生產過程中的風險進行有效辨識，沒有建立相應的隱患排查制度，設備管理制度不健全，不能保障設備完好及日常可靠運行，只有當設備發(fā)生故障時才進行報修，導致酸霧吸收噴淋裝置第一級噴淋泵電機損壞故障未能發(fā)現。
xx公司員工操作知識和技能培訓教育缺乏，整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產工藝和操作規(guī)程;未按照預案進行定期演練，沒有制定相應應急處置方案，導致員工遇到突發(fā)事件束手無策。
xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產前的生產裝置檢查制度，操作工開車前沒有確認裝置各單元是否正常就開車生產，裝置是否存在問題全然不顧。
(三)事故性質
經調查認定，xx公司“61” 尾氣泄漏事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)事故責任單位的責任認定及處理建議
xx公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在很大漏洞。對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，導致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程，不了解事故應急處置措施;沒有督促和教育好從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，沒有向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條(一)之規(guī)定，處以35萬元罰款。
(二)事故責任人員的責任認定及處理建議
xx公司主要負責人張某某對事故負有直接領導責任，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，沒有就本單位的應急預案組織開展實際演練，以講代練。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)之規(guī)定，處以20xx年度收入30%的罰款。
xx公司當班工人鄭某某對事故負有直接責任，其未嚴格按照操作規(guī)程操作，生產期間擅離職守，導致事故發(fā)生，并造成嚴重社會影響，建議xx機關調查處理。
六、事故防范和整改措施
(一)認真落實企業(yè)安全生產主體責任
xx公司要深刻吸取事故教訓，按照責令整改通知要求立即整改，待安監(jiān)部門驗收合格后方可組織生產。要對公司進行全面風險辨識，制定相應處置方案，按照預案定期組織員工開展應急演練。開展全員生產技能教育培訓和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴明勞動紀律，避免員工生產期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動加注改為流量控制自動加注，將反應罐的溫度檢測由玻璃溫度計改為遠傳溫度顯示儀;在車間內增加顯示引風機工作狀態(tài)的電流表，實時顯示引風機工作狀態(tài);在車間增加尾氣泄漏報警系統(tǒng);建立設備日常巡查制度，及時發(fā)現隱患及時排除，確保設備完好率。
同時，該企業(yè)已經完成安全生產標準化三級升二級工作，存在為達標而達標，為升級而升級的問題，建議該公司要嚴格把標準的內容落到實處，切實提升企業(yè)本質安全水平。
(二)認真落實屬地安全生產監(jiān)管責任
東河筒村委會作為股東，要履行好安全生產主體責任，加強對企業(yè)的日常巡查和檢查;中塘鎮(zhèn)作為屬地政府，要進一步組織開展安全生產大檢查和專項檢查，做到守土有責，進一步落實屬地責任。
事故調查報告2
一，工程事故背景
該工程總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。經現場勘驗，事發(fā)部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎，上下兩層雙排雙向鋼筋網，上層鋼筋網用馬凳支承。事發(fā)前，已經完成基坑南側1、2兩段筏板基礎澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發(fā)時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積20xx余平方米。
二、事故經過及搶險救援情況
20xx年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規(guī)格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規(guī)定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩(wěn)”�！朵摻钍┕し桨浮方洷O(jiān)理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。
20xx年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉(xiāng)建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，作業(yè)人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業(yè)。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳�；�1、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業(yè)人員綁扎3段底板鋼筋。
20xx年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經調看現場監(jiān)控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。12月29日6時20分，作業(yè)人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業(yè)。7時許，現場鋼筋工發(fā)現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業(yè)，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩(wěn)整體發(fā)生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業(yè)和安裝排水管作業(yè)的人員擠壓在上下層鋼筋網之間。
事發(fā)時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積20xx余平
方米。事故發(fā)生后，現場人員立即施救，并撥打報警電話。市區(qū)兩級政府部門立即啟動應急救援，對現場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫(yī)院救治。據統(tǒng)計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。
三，事故原因調查
事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。施工違反規(guī)定堆放物料，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網上，現場堆料過多，且局部過于集中，導致立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。
此外，現場未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。施工現場管理缺失、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、經營管理混亂、項目監(jiān)理不到位也是導致事故發(fā)生的間接原因。
四，事故教訓反思
十個鮮活的生命就這樣凋謝了，他們本身有什么過錯呢？他們只不過是按進度施工，他們不懂得施工步驟，方法，他們只是每天重復做最基本的的綁扎鋼筋的工作�？墒鞘┕Q策者，監(jiān)理者的失誤，卻要他們付出生命的代價。雖然事故的原因調查清楚了，各種領導們也得到了相應的處罰�？墒侨绻蛔鞒龈镜母淖�，這些處罰又有什么用呢？丟掉的官位，以后還可以再升上去。
可是那些遇難者呢？他們已經長埋在冰冷的地下，對他們的家人來說這是一輩子的傷痛。既然發(fā)生了不幸的事故，就應該從根本上解決，而不是處罰一批官員來作為給群眾的一個交代。誠然他們失職，應該得到處罰。事故發(fā)生后，北京市所有工地停工，整頓一個月�？墒沁@樣真的有用嗎？整頓期間肯定都是，規(guī)規(guī)矩矩，合理合法沒有任何差錯。整頓完以后呢？這種情況會有改善嗎？這種事故還會發(fā)生嗎？
每年我國都有大量的工程事故發(fā)生，歸根結底都是施工方違反施工操作，監(jiān)理發(fā)現不了施工存在的問題，發(fā)現問題以后不能及時解決。還有就是，施工人員無相關資格。作為一名土建類的大學生，我深有感觸身邊有很多同學考二建，九大員為的是掛靠出去，或為了以后工作加薪。一些施工單位就利用他們的這些資質來進行相關的工程項目的施工。如果相關部門在審查施工單位資質的時候能夠嚴格把關，把不具備施工資質的單位拒之門外，或許就不會有那么多的事故發(fā)生。同時施工單位，也要嚴格審查相關技術員的資質，嚴格把關不弄虛作假。如果一切施工操作都按科學的步奏來實施，有怎會有如此多的工程事故發(fā)生！
事故調查報告3
秋季到來，摩托車使用率明顯提高，由此引發(fā)的交通事故發(fā)生率也隨之增多，給人民生命財產安全造成極大的威脅，摩托車管理及農村摩托車交通事故預防已成為當前農村交通管理中的突出問題�，F結合轄區(qū)工作實際，就農村摩托車交通管理現狀及農村摩托車交通事故預防談幾點看法。
1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農村道路路面情況差。目前，xx縣各村道路已基本上普及水泥硬化，但這些農村公路等級低，路面比較狹窄，隨著車流、物流、人流的不斷增加，道路易損壞。
2、農村道路規(guī)劃不合理，坡陡、彎急、交叉口多。由于xx縣屬于山區(qū)，農村道路路窄、彎多、坡陡等道路交通安全設施相對滯后，相應的道路標志、標線少，道路安全設施未能配套，交通標志標線不齊，甚至成為“盲點”，導致危險重重。
3、無證駕駛、無牌上路現象普遍。雖然免費辦牌掛證工作的實施已為轄區(qū)83%的農用三輪車、摩托車辦理了牌證，但因為很多客觀原因還有一少部分摩托車無牌上路、無證駕駛，產生原因有以下三點：
一是大多數的農民法制觀念不強、安全意識淡薄，他們既想購買摩托車圖方便，還不想去考取駕照和掛牌上戶，像騎自行車一樣使用摩托車。
二是一部分人抱有僥幸心理，認為交警很少對偏僻道路和農村小道進行路查，有沒有駕駛證都一樣。
三是摩托車輕便、靈巧，在道路上可以很容易調頭，遇到交警檢查，可以隨意改變車道，脫離視線，輕易就能逃脫，在僥幸心理作用下，導致摩托車違章駕駛行為難以有效控制。
4、酒后駕車和疲勞駕駛時有發(fā)生，存在喝酒提神的誤區(qū)。產生此種現象的原因是農民群眾交通安全意識淡薄，認為交警不會到鄉(xiāng)村道路上檢查，尤其是節(jié)假日期間更不會上路查車，并且對自己的駕車技術很自信，認為少喝一點酒駕、疲勞駕駛駛摩托車沒有關系，就是碰到交警查車，也可以躲避過去。
5、不戴頭盔現象嚴重。農村地區(qū)駕駛摩托車者大多數都不帶安全頭盔。他們一是嫌戴頭盔不方便，摩托車上也沒有專門存放頭盔的地方，只能把頭盔掛在車把上，或是拿在手里，掛在車上怕被別人拿走，拿在手里又麻煩，所以索性就不戴了。二是農村群眾缺乏交通安全意識，沒有認識到頭盔保護頭部的重要性，忽視了行車中戴頭盔的必要性。
6、駕乘人員成份復雜。當前，農村駕駛摩托車的除青壯年外，還有超過60歲的老年人、未成年人以及不宜駕駛機動車的殘疾人等。他們的駕駛技能和應急處置能力較弱，在遇到突發(fā)情況時，往往不能作出正確判斷，極易誘發(fā)交通事故。這部分人駕駛摩托車的原因主要是覺得摩托車很好掌握，遇到什么事情，兩腿撐地就不會有大問題，沒有意識到突發(fā)事件時的不可控性和不可預知性。
7、當前農村交警中隊設置不夠，而每個派出所本來應付治安案件的任務已相當繁重，很難再騰出時間和精力來幫“打理”交通，這就導致農村交通安全管理力量仍然十分薄弱，交通執(zhí)法未能保持長期嚴管態(tài)勢。
8、宣傳效果影響面小，雖然近幾年來我局對于交通道路安全宣傳工作常抓不懈，但這僅僅局限在城區(qū)和重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地，不能直接影響到村、組和家庭。因此，群眾對基本的交通安全法律法規(guī)缺乏了解，沒有形成自覺遵守交通安全法律法規(guī)和自我保護的良好習慣和風氣，造成對交通安全漠視，對查處交通違法抵觸，違法現象“久治不愈”，交通安全隱患也難以根除。
摩托車的交通安全管理一直是交警部門管理的難題，解決農村道路交通安全突出問題更是重中之重，在今后的工作中，必須結合農村地區(qū)特點和本轄區(qū)實際情況，積極采取有針對性的措施，加大管理力度，嚴格規(guī)范執(zhí)法，確保道路交通安全暢通，保證農村摩托車駕駛員安全上路，平安回家。
（一）加強宣傳教育，深化文明交通提升安全意識。
交警部門要積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、農村基層組織密切協(xié)作，共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警為龍頭，公安派出所民警積極參與，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府組織實施，各基層組織積極響應”的農村道路交通安全宣傳教育機制。結合普法教育、文化下鄉(xiāng)、“五進”宣傳、“小手拉大手”等活動，有針對性開展靈活多樣宣傳教育活動、深化文明交通行動計劃實施，大力提升群眾文明安全意識。
（二）強化源頭管理，筑牢防范涉摩交通事故第一道防線。
要有效減少農村摩托車引發(fā)的交通事故，必須從源頭（人、車、路）著手，根據轄區(qū)摩托車交通違規(guī)特點和群眾心理，從源頭上控制摩托車交通違法行為發(fā)生。首先，要嚴格把好摩托車摩托車牌證核發(fā)和駕駛證考試關，提高摩托車駕駛人駕駛技能和安全行車意識，筑牢防范涉摩交通事故第一道防線。其次，要切實落實便民利民措施，充分發(fā)揮車管所的職能，把車駕管業(yè)務前移到中隊所在地，前移到摩托車銷售點，前移到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，方便農民辦理摩托車各項業(yè)務。并會同有關部門對轄區(qū)農村道路進行隱患排查，提前在交叉路口設立指路標牌，在危險路段增設警示標志，引導駕駛人安全駕駛。
（三）嚴格路面執(zhí)法，從嚴從重處罰摩托車交通違法行為。
交通安全管理關鍵在于“嚴”字，嚴格查處摩托車交通違法行為是預防摩托車交通事故的一項重要手段，只有嚴查嚴管，才能從根本上強化群眾的交通安全意識，才能從根本上治理好摩托車的交通違法行為。公安交警部門要充分發(fā)揮農村道路交通安全管理的主力軍作用，認真分析摩托車違法與事故發(fā)生的規(guī)律，采取靈活的執(zhí)法檢查方式，加大執(zhí)法監(jiān)管力度。既要加強正常的路面巡邏，提高縣鄉(xiāng)道路的交通管控率，還要集中優(yōu)勢警力，在農村重點區(qū)域、重點路段、重點時段開
展摩托車交通違法專項治理行動，嚴查摩托車無牌無證、非法營運、駕乘人員不戴安全頭盔、超速超載等嚴重違法行為。對摩托車交通違法行為整治必須從嚴處罰，堅持嚴查、嚴管、嚴治的方針，發(fā)現一起查處一起，該扣車的扣車，該扣證的扣證，該記分的記分，該報廢的車輛一律予以強制報廢，著力打擊非法營運和摩托車超員等易引發(fā)群死群傷事故的違法行為。
（四）加強農村道路安全隱患排查，完善農村道路的安全設施建設。
交警部門要積極聯合公路、安監(jiān)等部門，定期組織對轄區(qū)道路特別是農村道路危險路段、交通事故多發(fā)路段，交通違法行為突出、秩序混亂路段、安全防護措施和管理設施嚴重缺失路段的排查，完善臨水臨崖路段防護欄建設及連續(xù)彎道、長下坡路段、窄橋涵洞、沿線學校村莊警示標牌設置，與群眾協(xié)商及時清除公路兩側雜物和設置不合理的超標“減速帶”等，配套完善農村地區(qū)道路交通安全設施、設備，實現對農村道路交通違法行為的有效監(jiān)管，進一步降低農村地區(qū)道路交通違法和事故發(fā)生率，保持道路暢通。
事故調查報告4
一、事故經過
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發(fā)生后，王見立即向公司領導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院推薦轉承德266醫(yī)院，并聯系266醫(yī)院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫(yī)院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一齊安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解狀況。還原現場狀況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗�，F有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構成文字材料上報領導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯動機制。
事故調查報告5
20xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的'自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“54”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關系.
二、事故發(fā)生的經過
20xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。
就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經濟損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020xx56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質
通過調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“54”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;
(2)健全內部安全生產規(guī)章制度;
(3)把安全生產責任落實到人;
(4)加強現場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產知識的教育和培訓。
(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
調查組成員簽字：
事故調查報告6
xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到xx縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到xx縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“54”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看xx省xx市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
xx省xx市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到開發(fā)xx新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給xx省xx市建設工程公司，與xx省xx市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：5332247)是屬舅侄關系.
二、事故發(fā)生的經過
xx年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由xx省xx市建設工程公司施工的xx縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。
就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經濟損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：533224196710xx56屬xx省xx市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬xx省xx市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產事故發(fā)生的原因如下：
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1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
�。ǘ╅g接原因
1、xx縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、xx省xx市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
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通過調查、取證后認定：xx年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在xx縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產責任事故。
（四）事故責任的認定及對事故責任人的處罰
xx省xx市建設工程公司xx項目部有規(guī)范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規(guī)定，對xx省xx市建設工程公司xx項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由xx省xx市建設工程公司xx項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“54”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;
(2)健全內部安全生產規(guī)章制度;
(3)把安全生產責任落實到人;
(4)加強現場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產知識的教育和培訓。
(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
事故調查報告7
生產安全事故調查報告書
事故公司： 事故地點： 事故名稱：
基本內容及格式
江蘇和順環(huán)保有限公司
一、調查組成員單位和人員：（組長、副組長、成員）
注明：備注未參加事故調查組的原因。
二、事故調查報告的基本內容
一、引言
事故發(fā)生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質及人員傷亡和直接經濟損失等事故基本情況概述；
事故調查組成立依據，事故調查組的組成情況。 二、事故單位概況：
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織及工程（施工）情況等(礦山企業(yè)還應包括可采儲量、生產能力、開采方式、通風方式及主要災害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及政府應急行動情況 (一)事故經過
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
（二）事故報告、搶救、搜救及政府應急行動情況 四、事故原因及性質
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．間接原因。(二)事故性質
五、責任認定及處理建議
事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的公司規(guī)章依據及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改措施及建議。
七、調查組成員單位和調查組成員名單及簽字（參加調查組的人員姓名、職務、單位）。
八、調查報告附件：
附件：（一） 事故造成的傷亡人員基本情況及直接經濟損失情況
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓教育及個人資質情況（安全生產資格證、特種作業(yè)人員上崗證等）。
2、直接經濟損失情況：
人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用(含護理費用) 、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。
善后處理費用：處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用。
財產損失價值：固定資產損失價值、流動資產損失價值。
�。ǘ┈F場勘驗、技術鑒定以及物證、證人材料 1、現場調查記錄、事故現場的設備、作業(yè)環(huán)境狀況； 2、拍攝有關的痕跡和物件的照片（音像資料），繪制有關處所的示意圖（事故圖）等；
3、 有資質的部門出具的技術鑒定結論和試驗報告；
4、與事故有關的物證、人證材料和事故責任者的自述材料； 5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料； 6、有關事故的通報、簡報及文件；
7、其他需要載明的事項及事故有關的情況。
�。ㄈ┮�(guī)章制度及組織體系 1、有關規(guī)章制度及執(zhí)行情況；
2、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
�。ㄋ模﹤鲨b定證明
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書（死亡證明或出院證明）； 2、公安部門死亡通知書（或法醫(yī)鑒定書）； 3、勞動和社會保障部門（傷殘鑒定證明）； 4、善后處理協(xié)議與公證書。
事故調查報告8
一、前言
事故發(fā)生的時間、地點、單位名稱、事故類別以及人員傷亡和直接經濟損失等；
事礦調查組的組成情況。
二、事故單位概況
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織情況等(礦山企業(yè)還應包括可采儲量、生產能力、開拓方式、通風方式及主要災害等情況)。
三、事故發(fā)生及搶救情況
(一)事故經過
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
(二)事故報告、搶救、搜救情況
四、事故原因及性質
(一)事故原因
1.直接原因；
2.間接原因。
(二)事故性質
五、責任認定及處理建議
事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：
(一)移送司法機關處理的；
(二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的；
(三)對事故單位的處罰建議。
六、防范措施
主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改建議，并對國家有關部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標準等方面提出建議。
七、附件
(一)事故現場平面圖及有關照片；
(二)有關部門出具的鑒定結論或技術報告；
(三)直接經濟損失計算及統(tǒng)計表；
(四)調查組名單及簽字；
(五)其他需要載明的事項。
事故調查報告9
十堰鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調查報告20xx年5月12日13時30分左右，位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)的鄖西興強金礦有限公司發(fā)生一起較大透水事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失434.66萬元。
事故發(fā)生后，省委、省人民政府高度重視，李鴻忠書記、王國生省長分別作出批示，要求全力開展應急救援，認真進行事故調查，深刻吸取事故教訓。省安監(jiān)局和十堰市委、市人民政府領導立即趕赴現場指導協(xié)調救援工作。 依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）等有關規(guī)定，經省人民政府批準，5月14日，成立了由省安監(jiān)局副局長楊愛東任組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和十堰市人民政府有關負責同志等參加的湖北省人民政府十堰市鄖西縣鄖西興強金礦有限公司 “5·12”較大透水事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因，人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F將有關情況報告如下：
一、基本情況 事故單位和相關單位基本情況： 1.鄖西興強金礦有限公司（以下簡稱興強金礦），位于十堰市鄖西縣香口鄉(xiāng)倉房村，原名鄂陜金礦，20xx年6月更名為鄖西縣六斗構家河金礦，為陳興國獨資企業(yè)，年產礦石2萬噸，經營范圍為黃金礦石開采、金礦產品加工、銷售。20xx年增資擴股，成立股份合作制企業(yè)，吸納毛軍朝、王建朝入股并簽訂了增資擴股協(xié)議。20xx年5月，變更為鄖西興強金礦有限公司，股東為陳興國、毛軍朝、王建朝。其中，陳興國占有30%股份，毛軍朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表為陳興國，毛軍朝任礦長，是該礦實際控制人，王建朝不參與管理。興強金礦現持有的采礦許可證證號為C4200002009054120020170，有效期限至20xx年5月27日；安全生產許可證證號為（鄂）FM安許證字（20xx）072130號，有效期限至20xx年12月13日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照編號為：420322000002463。礦長毛軍朝未取得非煤礦山礦長安全資格證,分別委托常天峰負責對外協(xié)調和日常管理工作，王蘇芳負責生產和安全工作。該礦現有職員16人
興強金礦采礦許可范圍由8個拐點坐標圈定，拐點坐標如下：1，3664940.12，37424402.34；2，3664650.11，37424300.34；3，3664196.11，37424272.34；4，3664148.11，37424282.34；5，3664148.11，37424852.35；6，3664361.11，37424904.35；7，3664634.11，37424920.35；8，3664920.12，37424686.34。該礦井開采深度+825m～+970m。20xx年12月，湖北省荊襄磷化學工業(yè)公司設計研究院為興強金礦編制了《開采設計方案》，設計生產規(guī)模為2.0萬噸/年�！堕_采設計方案》對主平硐（又稱1坑、881硐，井口實際標高為+866m）以南200m、標高+840m～+880m范圍內賦存的礦體進行了開采設計，面積0.1023平方公里。經過多年開采，設計范圍內資源已回采結束。在未重新進行開采設計的情況下，其余井下采掘作業(yè)點繼續(xù)沿AuI號礦脈向南延伸布置，部分采掘區(qū)域已越過南部礦區(qū)邊界，并逐步臨近曾于1992年開采的YD13號老窯采空區(qū)。
2.河南省靈寶市陽平礦業(yè)工程有限責任公司（以下簡稱陽平礦業(yè)），位于河南省三門峽靈寶市陽平街，20xx年6月7日成立，法人代表賀照民，營業(yè)執(zhí)照編號為411282100002876（1-1），有效期至20xx年11月2日;安全生產許可證編號為豫FM安許證字﹝20xx）XMSG301Y），有效期至20xx年3月11日（事故發(fā)生時已過期）。陽平礦業(yè)具有礦山工程施工總承包叁級資質，資質證書編號為A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日，陽平礦業(yè)設立鄖西項目部，任命宋學國為該項目部經理，并在鄖西縣安監(jiān)局進行了本區(qū)域安全生產許可外委施工備案。20xx年8月25日，興強金礦與陽平礦業(yè)鄖西項目部簽訂了《礦山開采合同》，由該項目部承包興強金礦的礦山采、掘工程施工，并簽訂了《安全生產合同書》。陽平礦業(yè)鄖西項目部經理宋學國，持有安全管理人員資格證，證號13400029，有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限責任公司（以下簡稱天神爆破），20xx年5月，民爆產品生產企業(yè)湖北天神實業(yè)股份有限公司牽頭組建十堰市天神民爆器材有限公司（以下簡稱天神民爆），并作為天神民爆的控股股東。20xx年2月，天神實業(yè)通過收購重組十堰市內的爆破服務企業(yè)，成立湖北天神爆破有限責任公司，是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭區(qū)江蘇路8號，爆破作業(yè)許可證編號為 4200001300016， 資質等級為三級，從業(yè)范圍為C級及以下爆破作業(yè)項目設計施工、安全監(jiān)理，有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在鄖西等縣成立了分公司，其各分公司共用天神爆破的資質。天神實業(yè)、天神民爆的法定代表人均為楊軍，天神爆破的原法人代表為冉惠祥，現實際負責人為張玉武。
天神民爆鄖西分公司，位于鄖西縣城關鎮(zhèn)西安大道387號，負責人胡世詳。天神爆破鄖西分公司，位于鄖西縣城關鎮(zhèn)武漢路118-3號，20xx年4月7日組建，負責人段天周。營業(yè)執(zhí)照注冊號為420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。經營范圍為C級以下爆破作業(yè)項目設計、施工、安全監(jiān)理。天神民爆鄖西分公司的管理人員在天神爆破鄖西分公司任職,負責日常爆破服務活動的管理。
二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況 1．事故發(fā)生經過 5月12日事故發(fā)生前，881平硐先后有12人入井，其中+890m掘進工作面3人：陽平礦業(yè)鉆眼工吳昌明、宋學交、朱榮府；+835m水倉4人：陽平礦業(yè)清碴工成良儉、楊俊和運輸工阮班勝、羅龍江；鄖西民爆爆破員3人：吳勝靖、馮廣飛、張兆；以及陽平礦業(yè)安全員何孝國和興強金礦生產負責人周鋼。
5月12日8時，吳昌明、宋學交、朱榮府3人入井，經主平硐到達+890m掘進工作面，接好風管開始鉆眼。鉆眼過程中，朱榮府開三輪車出井到民爆物品臨時倉庫領取炸藥，12時20分左右，鄖西民爆爆破員吳勝靖、馮廣飛（帶著炸藥）步行，爆破員張兆押運炸藥隨朱榮府的三輪車入井到達工作面，周鋼隨后出井。鉆眼工作結束后，吳昌明等人協(xié)助爆破員進行裝藥聯線并退至+866m主巷放炮點準備放炮，此時吳勝靖、馮廣飛2人先行出井，何效國在井內巡視后出井。12時50分左右，張兆實施放炮作業(yè)，隨即出井。吳昌明等人在放炮點等待約30分鐘后，朱榮府和宋學交朝井口方向行進至局部通風機處準備啟動風機吹散炮煙。風機尚未啟動，吳昌明突然發(fā)現有一股很大的水流從上面涌過來，并瞬間漲到自己的頸部，立即抓住巷道邊幫上的電纜線固定木樁，仰著頭躲避水流。約7、8分鐘后水流消退，吳昌明開始在附近尋找工友，并發(fā)現朱榮府在巷道邊的一個岔道里，且已受傷，便背著朱榮府走向主平硐。約15時，吳昌明將朱榮府背出井口。宋學交因被水流推送至+866m平巷前面，經自救脫離險境，已在吳昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下傾泄，在41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區(qū)，從該采空區(qū)1處廢棄的巷道竄入+845m水平以下區(qū)域，快速淹沒了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水倉掘進工作面時，運輸工阮班勝正駕駛三輪車行至+848m水平，涌出的水流瞬間將三輪車淹沒，阮班勝抓住巷道邊幫上的電纜線，慢慢趟水走出淹水區(qū)并出井。在水倉掘進工作面等待裝碴的羅龍江、成良儉、楊俊等3人被水流封住出口，無法脫險。
2．事故報告情況 阮班勝出井后，立即向陽平礦業(yè)項目部經理宋學國報告。14時48分，宋學國到興強公司辦公室向公司分管生產的負責人王蘇芳匯報。王蘇芳立即趕赴現場，一邊安排將受傷的人員送往醫(yī)院，一邊指揮人員開啟井下潛水泵向井外排水施救。16時50分，王蘇芳向興強公司總負責人常天鋒電話匯報事故情況，并等待外部救援。17時30分，常天鋒向鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府報告事故。
3．事故救援和善后處置情況 5月12日18時許，十堰市人民政府和鄖西縣人民政府接到事故報告，迅速啟動了事故搶險和公共突發(fā)事件應急預案，調動全縣力量展開救援，迅速將3名受傷工人送醫(yī)急救，搜救失蹤的3名工人。
按照李鴻忠書記、王國生省長和許克振副省長的指示要求，省安監(jiān)局領導率領專家趕赴現場指導救援，并協(xié)調有關方面緊急調集設備和專業(yè)人員支援。十堰市委、政府領導相繼趕赴現場組織指揮，調動當地公安、安監(jiān)、水電、醫(yī)療等部門和礦山救護隊展開搶險救援。經過61小時不間斷搶險救援，最終在井下水倉掘進工作面附近找到3名被困的遇難者遺體。鄖西縣組織工作專班妥善處理了遇難者家屬安撫、補償等善后事宜。 4．事故傷亡和經濟損失情況 （1）羅龍江，男，32歲，鄖西縣關防鄉(xiāng)包耳場村6組人，運渣工，死亡； （2）成良儉，男，54歲，鄖西縣關防鄉(xiāng)鐘坪村8組人，雜活工，死亡； （3）楊 俊，男，22歲，保康縣后坪鎮(zhèn)堰塘沖村3組人，運渣工，死亡； （4）宋學交，男，45歲，鄖西縣關防鄉(xiāng)包耳場村3組人，掘進（鉆眼）工，重傷； （5）朱榮府，男，35歲，鄖西縣關防鄉(xiāng)回龍村1組人，掘進（鉆眼）工，輕傷； （6）阮班勝，男，37歲，關防鄉(xiāng)關防鋪村8組人，運渣工，輕傷。 事故造成直接經濟損失434.66萬元。 三、事故原因和性質 （一）直接原因 興強金礦在881平硐長期存在越界開采，該平硐的+890m探礦巷道掘進工作面上部存在老窿積水，該巷道越界掘進至AuⅢ礦體老窿水下部，工作面與老窿水體間的巖層厚度0.95m左右，作業(yè)人員在水體下冒險頂水作業(yè)后，受自重和爆破震動影響，抗壓強度不足以抵抗老窿水體的壓力，導致巖層被壓穿，發(fā)生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下傾泄，在該巷道41＃測量點沖垮2處密閉墻，灌入+865m采空區(qū)，經該采空區(qū)廢棄的
巷道竄入+845m水平以下區(qū)域，并淹沒了+845m水平以下所有巷道，將正在+835m水倉清渣的工人淹沒，造成人員傷亡。
�。ǘ┕芾碓� 1.興強金礦安全管理混亂，存在大量違法違規(guī)行為。一是礦山防治水不到位。企業(yè)防治水組織機構和工作制度形同虛設，無防治水綜合措施，沒有專用探放水設備，沒有調查核實礦區(qū)范圍內的詳細情況。工作面掘進出現頂板淋水加大現象，沒有作為透水預兆處理，繼續(xù)安排爆破施工。二是技術管理不到位。興強金礦和陽平礦業(yè)項目部均未明確技術總負責人，設置生產技術管理機構和人員。圖紙作假，圖實不符。施工不進行技術交底，工作盲目冒險作業(yè)。開采方式不規(guī)范，礦山20xx年開采設計范圍外的所有延伸工程項目和4個獨立生產系統(tǒng)都未進行安全設施設計，履行建設項目“三同時”手續(xù)。探礦掘進巷道和水倉施工無專項設計、無操作作業(yè)規(guī)程、無專項應急預案。三是安全投入不到位。＋845M水平以下作業(yè)區(qū)域無第二安全出口，獨眼作業(yè)。井下存在國家明令禁止使用的非阻燃風筒和非礦用局部通風機。未按照規(guī)定建設完善井下安全避險“六大系統(tǒng)”。四是安全管理不到位。安全責任體系不健全，礦長長期不在崗位，委派人員無非煤礦山安全資格證，實際控制人無任職文件，無相應資格證書。發(fā)包單位以包代管，承包單位對項目部不進行實際管理。礦領導帶班下井制度不落實。爆破作業(yè)不規(guī)范。安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，對水害防治認識不足。五是長期違法越界開采。興強金礦超設計范圍開采，將延伸開拓巷道布置在礦區(qū)范圍之外，并將巷道故意指向礦界外的金礦體，最終導致巷道與老窿水之間的巖層被壓穿發(fā)生透水事故。同時，該礦還在安全隱患尚未整改到位的情況下，向當地政府和有關部門申報虛假整改材料，擅自組織探礦巷道和水倉施工等生產活動。
2.陽平礦業(yè)對興強金礦項目部安全管理缺失。陽平礦業(yè)對興強金礦采掘工程實行總承包，其項目部負責人不認真履行職責，無技術人員，安全生產教育和培訓不到位，員工對透水預兆不能正確辨識和處置，冒險作業(yè)。現場安全管理負責人、安全員在發(fā)現掘進工作面淋水增大后，未采取探放水措施。礦領導帶班下井制度不落實。安全生產許可證過期后，未及時向發(fā)包單位和鄖西縣安監(jiān)局報告，仍然組織生產。
3.天神爆破鄖西分公司爆破作業(yè)不規(guī)范。該公司違反《民用爆炸物品安全管理條例》的規(guī)定，為非法違法開采活動提供爆破服務；沒有按照《爆破作業(yè)安全技術規(guī)范》等規(guī)定和《爆破作業(yè)委托服務合同》約定，做好安全防范工作；爆破人員違反爆破作業(yè)規(guī)程，起爆后未進行“是否存在盲炮和其他安全隱患”的檢查，放棄了防止事故的把關環(huán)節(jié)，致使透水事故隱患發(fā)展為較大事故。
4.相關部門執(zhí)法不嚴，監(jiān)管不到位。一是當地安監(jiān)部門對礦山安全生產監(jiān)管不到位。一方面，盡管當地安監(jiān)部門對該礦山企業(yè)進行過多次執(zhí)法檢查，排查出了一些隱患并要求企業(yè)整改，但對企業(yè)整改與否沒督辦到位。另一方面，沒有認真開展復工前的隱患整改工作，沒有嚴格執(zhí)行復工審批程序，對企業(yè)的虛假申報不嚴格把關，甚至放任自流，讓企業(yè)鉆空子進行違規(guī)生產。二是當地國土資源管理部門對該礦越界開采監(jiān)管不力。該礦長期越界開采，僅5號坑一個掘進探礦方向就越界迂回掘進300多米，當地國土資源管理部門從未制止。今年以來，鄖西縣國土資源管理局及其下屬管理所先后兩次聯合到該礦進行例行巡查，均在檢查表格中“是否存在越界開采行為”的項目上填寫“否”，對該礦越界開采的違法行為嚴重失察。以致該礦的非法越界開采活動沒有受到依法打擊，亂采亂挖最終引發(fā)事故。三是當地公安部門對爆破物品購買把關不嚴，對爆破公司監(jiān)管不力。在該礦春節(jié)停產、未批準復工期間，批準給該礦供應3噸炸藥用于生產，客觀上使該礦的非法開采活動具備了爆破條件。對天神民爆和天神爆破公司生產作業(yè)活動監(jiān)管不力，沒有監(jiān)督企業(yè)嚴格執(zhí)行爆破作業(yè)規(guī)程，制定爆破作業(yè)專項方案。
5.當地政府屬地管理責任落實不到位。當地縣、鄉(xiāng)政府沒有牢固樹立安全發(fā)展的理念，沒有始終堅守安全生產“紅線”意識，尚未健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”安全生產工作機制，全面落實安全生產責任制。在組織領導、協(xié)調指導有關部門抓安全生產工作特別是安全生產監(jiān)督管理上還存在薄弱環(huán)節(jié)，抓安全生產隱患排查和整改的力度不大。
（三）事故性質 經調查認定，鄖西興強金礦有限公司“5·12”較大透水事故是一起生產安全責任事故。 四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議 (一)建議追究刑事責任人員 1．吳昌明，陽平礦業(yè)鄖西項目部掘進鉆眼工，+890m探礦巷道掘進工作面掘進班負責人，發(fā)現工作面出現透水預兆后，仍然組織班組冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。
2．吳勝靖，天神爆破爆破員，+890m探礦巷道掘進工作面爆破組負責人，對爆破作業(yè)場所實施爆破后的現場安全檢查不足，違反《民用爆破物品安全管理條例》以及操作規(guī)程，未履行規(guī)程規(guī)定的職責，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。
3．何介銀，陽平礦業(yè)鄖西項目部安全生產管理人員，對+890m探礦巷道掘進工作面5月11日出現的透水預兆未采取果斷措施停止作業(yè)，對安全隱患處理不當，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并撤銷其非煤礦山安全管理人員資格。
4．王蘇芳，興強金礦實際分管安全生產的負責人，沒有取得非煤礦山企業(yè)主要負責人資格證，未采取有效措施保障作業(yè)環(huán)境安全，違章指揮采掘施工，違規(guī)生產、越界開采，重生產，輕安全，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任。
5．毛軍朝，興強金礦投資人、控股股東、礦長，興強金礦防治水領導小組組長，沒有組織查明礦區(qū)范圍內及周邊存在的水害隱患，未組織制定防治水安全措施并有效落實；長期脫離崗位，安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；新建、改擴建工程項目安全設施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設備，排水系統(tǒng)不完善，沒有按規(guī)定進行建設井下安全避險“六大系統(tǒng)”；對外包工程安全監(jiān)管不力，以包代管，在承包單位安全生產許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業(yè)；不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術培訓；重大隱患整改不到位，在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)等，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
6．宋學國，陽平礦業(yè)鄖西項目部經理，未建立健全安全管理機構，未落實安全管理責任，不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術培訓，導致從業(yè)人員安全意識淡薄，對透水預兆識別能力差，水害防治認識不足。在興強金礦對+890m探礦巷道沒有進行技術交底，以及沒有編制+890m探礦巷道施工設計、操作規(guī)程和專項應急預案的情況下，仍然違章指揮工人冒險作業(yè)，導致透水事故發(fā)生。并在承包單位安全生產許可證過期失效的情況下，仍然違法組織生產，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
7．陳興國，興強金礦投資人，法人代表。長期脫離崗位，安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全；新建、改擴建工程項目安全設施沒有實施“三同時”；安全投入不到位，沒有配備探放水設備，排水系統(tǒng)不完善，沒有按規(guī)定建設井下安全避險“六大系統(tǒng)”；對外包工程安全監(jiān)管不力，以包代管，在承包單位安全生產許可證過期的情況下，沒有采取措施停止承包作業(yè)；不按規(guī)定對職工進行安全教育和技術培訓；重大隱患整改不到位，在礦區(qū)范圍外非法組織采、掘作業(yè)，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法追究刑事責任，并自刑罰執(zhí)行完畢的5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；由省安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
8．常天鋒，興強金礦安全生產領導小組副組長，無視安全隱患的存在，填報“無安全隱患，符合開工條件”的虛假情況，使用合同公章代替行政公章，向監(jiān)管部門申報復工復產；并向公安部門申請大量民爆物品，違規(guī)組織復工復產，導致事故發(fā)生，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法追究刑事責任。
9．胡安生，原十堰市礦山救護隊下屬的“湖北省安科中心十堰分中心”總工程師，注冊安全工程師、注冊安全評價師、注冊職業(yè)健康評價師，持有安全標準化評價員證書。20xx年，在礦山企業(yè)“三級標準化”達標創(chuàng)建活動中，假冒具有資質的公司，偽造文書，為興強金礦出具虛假評價報告，致使該公司非法獲得三級標準化企業(yè)授牌，并作為安全生產許可證延期的依據。20xx年3月，以個人名義與興強金礦簽署《安全技術服務協(xié)議》，并受聘作為鄖西縣安監(jiān)局派出的專家，到興強金礦進行復工前安全檢查，未認真履行排查重大安全隱患等職責。其出具虛假報告和履職不認真，是事故發(fā)生的重要原因，其行為涉嫌犯罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并建議頒證機關依法吊銷其有關安全生產和職業(yè)健康的資質證書。
10.李仁山，男，中共黨員，中共鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委宣傳委員，分管全鄉(xiāng)安全生產工作。未認真履行安全生產工作職責，對興強金礦長期存在的安全生產問題督促整改不力，明知興強金礦存在重大安全隱患未整改到位且上報資料不真實，在節(jié)后復工申請審批時違規(guī)簽署驗收意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復工導致事故發(fā)生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并視刑事責任追究情況，依法依規(guī)實施黨紀政紀處分。
11．李功德，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局黨支部書記、副局長，分管非煤礦山安全監(jiān)管工作。未認真履行非煤礦山安全生產監(jiān)督管理職責，對興強金礦長期違規(guī)無序開采，重大事故隱患排查整改不落實等問題監(jiān)管查處不力；在明知該礦不具備復工條件的情況下，違規(guī)簽署復工復產審批意見，使興強金礦在重大安全隱患未整改的情況下復工并導致事故發(fā)生，其行為涉嫌玩忽職守罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并視刑事責任追究情況，依法依規(guī)實施黨紀政紀處分。
（二）建議追究黨紀政紀責任人員 1．胡書華，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)安全生產辦公室主任，協(xié)助鄉(xiāng)分管領導具體負責全鄉(xiāng)的安全生產工作。督促興強金礦隱患整改不到位，違規(guī)簽署興強金礦復工申請的驗收意見，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。
2．李正署，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局礦山監(jiān)管股股長。未認真履行非煤礦山安全生產監(jiān)管職責，對非煤礦山企業(yè)不履行安全生產主體責任問題失察失管，對興強金礦長期違規(guī)無序開采、重大安全隱患排查整改不落實等問題監(jiān)管查處不力，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。
3．張卓，男，中共黨員，鄖西縣土門鎮(zhèn)國土資源管理所所長。未認真履行礦產資源開采日常監(jiān)督管理職責，疏于巡視檢查，對興強金礦長期越界開采違法行為失察失管，導致興強金礦在越界開采過程中發(fā)生事故，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記過處分。
4．王太雨，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)鄉(xiāng)長，作為該鄉(xiāng)安全生產第一責任人，不重視安全生產工作，履行安全生產領導職責不到位，組織安全隱患排查治理工作不力，對違規(guī)審查通過興強金礦復工驗收等問題失察，對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
5．張貴斌，男，中共黨員，鄖西縣安監(jiān)局局長，負責安監(jiān)局全面工作。未認真履行安全生產工作職責，對非煤礦山安全生產監(jiān)管工作組織領導不力，對分管領導和相關職能機構履職不到位的問題嚴重失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。
6．余吉軍，男，中共黨員，鄖西縣公安局治安大隊負責人（主持工作），負責全縣民用爆炸物品安全管理工作。對天神爆破鄖西分公司監(jiān)督管理不力，對該公司和興強金礦民爆物品使用審批把關不嚴，以致違規(guī)供應民爆物品，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。
7．胡君，男，中共預備黨員，鄖西縣國土資源局礦產資源管理股股長。礦產資源動態(tài)監(jiān)督管理工作不到位，對興強金礦越界開采違法行為失察失管，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予記過處分。
8．劉偉，男，中共黨員，鄖西縣香口鄉(xiāng)黨委書記、人大主席（副縣級），主持鄉(xiāng)黨委全面工作。貫徹落實黨的安全生產方針政策和“黨政同責”要求不到位，對有關機構和工作人員未認真履行安全生產工作職責的問題失察，對本地連續(xù)發(fā)生較大事故負有重要領導責任，建議給予其黨內警告處分。
9．江本華，男，中共黨員，鄖西縣國土資源局副局長，分管礦山資源管理工作。對礦山資源管理工作組織指導不力，對相關工作人員未認真履行礦產資源開采監(jiān)管職責的問題失察，對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政記過處分。
10．陳勁松，男，中共黨員，鄖西縣人民政府副縣長，分管全縣安全生產和國土資源管理工作。履行安全生產領導職責不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)管和礦山資源管理中存在不到位的問題失察，組織指導非煤礦山企業(yè)復工驗收工作不力，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。
11.程良民，男，中共黨員，十堰市安監(jiān)局副局長，分管非煤礦山安全生產監(jiān)管工作。履行非煤礦山安全生產監(jiān)管職責不到位，對鄖西縣非煤礦山安全監(jiān)督管理工作督促指導不力，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。
�。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的人員 賀照民，陽平礦業(yè)法人代表，安全生產第一責任人，對事故發(fā)生負重要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條之規(guī)定，建議由安監(jiān)部門對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
�。ㄋ模┙ㄗh行政處罰的單位 1．鄖西縣興強金礦有限公司。企業(yè)安全生產主體責任不落實，安全責任體系不健全，企業(yè)法人和礦長等主要負責人長期離職脫崗，安全生產管理混亂，建設項目不落實安全設施“三同時”制度，違法越界開采；安全投入不到位，安全隱患排查治理不落實，使用危及生產安全的工藝和設備，未保障安全生產條件；安全培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的防治水等安全生產知識，導致事故發(fā)生，違反《安全生產法》的規(guī)定，建議由省安監(jiān)局依法暫扣其安全生產許可證，并給予規(guī)定上限的罰款。
2．河南省靈寶市陽平礦業(yè)有限責任公司。對興強金礦項目部疏于管理，安全生產責任制不落實，安全生產制度不健全，安全生產培訓教育不到位，違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，建議由安監(jiān)部門依法給予規(guī)定上限的罰款，移交河南省安監(jiān)局處理。
3．湖北天神爆破有限責任公司。在礦山企業(yè)節(jié)后復工尚未批復的情況下，違規(guī)為礦山提供爆破服務；爆破作業(yè)不規(guī)范，未按照《爆破作業(yè)規(guī)程》和《爆破作業(yè)委托服務合同》對現場進行爆破安全管理，發(fā)現安全隱患未停止服務，導致事故發(fā)生，建議由省安監(jiān)局依法給予罰款。
�。ㄎ澹┢渌幚斫ㄗh 1.責成鄖西縣香口鄉(xiāng)人民政府向鄖西縣人民政府作出深刻檢查； 2.責成鄖西縣人民政府向十堰市人民政府作出深刻檢查； 3.省政府領導約談十堰市政府主要負責人。 五、事故防范措施建議 （一）督促企業(yè)落實主體責任。全省各地特別是十堰市要督促企業(yè)深刻汲取“5.12”事故教訓，督促企業(yè)切實落實主體責任。要嚴格按照《非煤礦山安全生產許可證實施辦法》的規(guī)定，督促非煤礦山企業(yè)加大安全投入，加大安全培訓，嚴禁“獨眼”掘進開采，完善井下安全避險“六大系統(tǒng)”建設，加快事故隱患排查治理標準化、信息化體系建設步伐。依法建立健全安全生產管理機構和制度，配齊專職安全生產管理人員和技術負責人。強化法定代表人、實際控制人安全生產第一責任者的責任，認真落實礦領導帶班下井制度，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律
事故調查報告10
1.工程名稱：金壁貫融3#、4#、6#樓
2.事故發(fā)生時間： 09年10月 27日 5：00到5：303.事故類別：
4.事故級別：
5.事故詳細經過：(填寫不下可另附紙)
中央花城4#樓18層料臺處，由于工人在料臺拉磚時，陽臺與吊料臺連接處，一塊模板沒有固定好，工人在拉磚時，不小心墜落到16層。一塊鋪在通道口模板落下，砸傷一個本班組，支廚房衛(wèi)生間反梁模板工人，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
7.事故原因分析(以專家分析為準)
操作時注意力不集中，思想麻痹，安全意識不強8.事故的處理和預防事故重復發(fā)生的措施：
通過這次安全事故，我們工地的每個工人的安全意識差，現項目根據3#、4#、6#樓，安全工作，提出整改措施，1)加強工人的安全教育;2)整改樓層各項安全防護設施;3)加強樓層安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。
參加調查人員：
事故責任人：
負責人簽名： 制表人簽名： 制表日期：
河南紅旗渠建設集團有限公司
事故調查報告11
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經 濟 類 型：股份有限公司 國民經濟行業(yè)：機械制造
3、隸 屬 關 系：xx
事故發(fā)生時 間：x年x月x日x時x分
4、事 故 地 點： x x廠房內
5、事 故 類 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時x分 xx單位維修xxx在廠房內，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：重傷
9、本次事故損失工作日總數：2500 10、本次事故經濟損失：5萬元 其中：直接經濟損失：3萬元
二、事故詳細經過
x月x日8時30分，x x機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
（一）直接原因： 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、x x有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經理，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對x x 有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認真學習安全生產法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現場照片
事故調查組
x年x月x日
事故調查報告12
一、 事故發(fā)生經過：
在20xx-3-4日晚上，時間22：00左右，鉆孔B部工序員工 康成 在老長剪板機開鋁片調尺寸時手伸進剪板機刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關，導致左手四根手指被剪床剪掉發(fā)生重大工傷事故。廠內員工立即匯報了事發(fā)經過通知了廠內領導將此人送往上海醫(yī)院進行治療。經過醫(yī)院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處理，現在上海醫(yī)院住院治療中。
二、 事故原因分析及性質：
1、 員工操作方法有誤，對培訓的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。
2、 對員工的安全預防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規(guī)范的操作動作未按要求操作。
3、 老廠設備沒有防護擋板，刀口裸露很容易發(fā)生工傷事故。
三、 糾正及預防措施：
1、 新員工必須培訓上崗，能標準的操作與掌握操作技能通過考試后才能上崗開料。
2、 對老員工也要做定期的培訓，工序存在的安全隱患，開工前的檢查。
3、 老廠設備沒有安全防護擋板，故以后所有墊板鋁片都在鉆孔A部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機上裁剪墊板鋁片。
4、 管理人員隨時監(jiān)督發(fā)現有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓，對屢教不改的要進行處罰。
5、 針對現已有防護擋板的設備絕對不允許私自拆除等違規(guī)行為，一旦發(fā)現重罰。
報告人：黃紅軍
20xx-3-4
事故調查報告13
近日，《哈爾濱市食品安全事故應急預案》出臺。根據《預案》要求，哈市將加強食品安全日常監(jiān)測工作，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時做出預警，按照事故級別啟動應急預案，發(fā)生事故需在1小時內初次報告。
A 按照事故級別啟動應急預案
《預案》按食品安全事故性質、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級）、重大食品安全事故（Ⅱ級）、較大食品安全事故（Ⅲ級）和一般食品安全事故（Ⅳ級）4個級別。
接到食品安全事故報告后，各區(qū)、縣（市）食品藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）部門應按照事故等級啟動食品安全應急預案。了解情況后，分別向本級政府和上級食品藥品監(jiān)管局報告。轄區(qū)市場監(jiān)管部門應立即會同同級衛(wèi)生計生部門，按照《食品安全法》規(guī)定和各自職責分工進行調查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監(jiān)管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應的建議，經市政府批準后，成立哈爾濱市食品安全事故應急處置指揮部（以下簡稱指揮部），統(tǒng)一領導和指揮事故應急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區(qū)、縣（市）政府組織成立相應的應急處置指揮機構，統(tǒng)一組織開展本行政區(qū)域事故應急處置工作。
B 加強食品安全日常監(jiān)測預警
食品安全監(jiān)管部門應按照各自職責，加強對重點品種、重點環(huán)節(jié)、重點場所、重大節(jié)日、國家重大活動期間的監(jiān)管工作。尤其是高風險食品種植、養(yǎng)殖、生產、加工、包裝、貯藏、經營、消費等環(huán)節(jié)的食品安全日常監(jiān)測，及時分析監(jiān)測結果。同時，依托國家及省食品安全風險監(jiān)測網，開展全市食品安全風險監(jiān)測工作，對食品安全狀況進行全面、系統(tǒng)、科學的監(jiān)測、分析，及時發(fā)現食品安全隱患，為政府決策提供科學依據。
相關部門應按照各自職責，對監(jiān)測數據、食品安全信息進行匯總、評估，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時做出預警。
C 處理結束10日內作出總結報告
《預案》要求，事故發(fā)生地人民政府或有關部門應在初步核實食品安全事故后1小時內作出初次報告；根據事故處理進程或者上級要求隨時作出階段報告；在事故處理結束后10日內作出總結報告。其中初次報告應盡可能報告事故發(fā)生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數、事故報告單位及報告時間、報告單位聯系人員及聯系方式、事故發(fā)生原因的初步判斷、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應報告事故的簡要經過。
在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，結合實際情況和防控工作需要，根據評估結果及時調整應急響應級別，直至響應終止。
事故調查報告14
時間：20xx年11月28日21時左右
地點：二公司840水平36-37穿礦房
傷者情況：z，男，35歲，系z洞鎮(zhèn)z村人，現在二公司上班。受傷部位主要是脊椎嚴重受傷，現在醫(yī)院治療。
一、事故經過：
20xx年11月28日，z和z1上4點班，在840水平37-38穿礦房作業(yè)。約在晚上8點多鐘，他從37—38穿淺孔礦房下來，就到z1作業(yè)的36-37穿淺孔礦房。上到礦房后，就和z2z3（36—38穿礦房負責人）蹲在礦房上盤巖邊上（上部已打成一個鉆孔）閑談吸煙，突然他們身后上部的巖石發(fā)生片幫將其壓倒。事故發(fā)生后，z3和z2立即將其送下礦房，出洞后急忙送往黃崖洞醫(yī)院治療。經醫(yī)生檢查，z1的腰部脊椎嚴重受傷，后轉長治醫(yī)院治療。
二、事故原因：
1、直接原因：z1和z2、z3蹲的位置，上部剛好打過一個鉆孔，由于打鉆巖石發(fā)生松動，排除險情不徹底，導致他們在說話過程中發(fā)生片幫。
2、z1在上班時間竄崗，嚴重違反勞動紀律，進入36-37穿礦房，安全意識不強，是本次事故發(fā)生的主要原因。
3、車間對生產作業(yè)人員管理不嚴，工人隨便離崗竄崗，現場管理松懈，也是事故發(fā)生的一個原因。
4、z3和z2在z1來礦房時，沒有阻止其違章行為，是本次事故的重要原因。
三、事故性質
根據事故原因分析，本事故屬責任事故。
四、責任分析及處理意見
1、z1上班竄崗，違反勞動組織紀律，安全意識低，對事故應負直接責任，鑒于本人在事故中受傷，建議對其罰款500元。
2、z3打完鉆孔后沒有認真檢查，z1到來時沒有提醒而且還聚集在鉆孔下說話吸煙，安全意識低，對本事故負有主要責任，建議對其罰款500元。
3、礦房負責人z2，現場管理松懈，導致人員上班竄崗，且未阻止其違規(guī)行為，對本事故負有直接管理責任，建議對其罰款20xx元。
4、值班主任江某，現場管理不到位，建議對其罰款300元。
5、車間主任景某是本車間安全生產第一責任人，對本事故應負主要領導責任，建議對其罰款500元。
6、安全科長趙某對本事故應負安全監(jiān)管責任，建議對其罰款200元。
7、安全生產副經理李某、經理趙某對職工安全教育不夠，對事故應負領導責任，建議對其各罰款500元。
8、根據“礦山安全津貼工資”的規(guī)定，扣除二公司采礦車間12月份安全工資總額的30%。
五、防范措施
經過對事故的調查、原因分析，以及針對生產作業(yè)過程中存在的問題，為了防止同類事故的再次發(fā)生，應采取以下整改措施：
1、加強對職工的安全教育，逐步提高職工的安全意識和安全責任心。
2、二公司要在全公司范圍內開展一次生產勞動紀律大整頓，嚴格勞動紀律，讓職工自覺遵章守紀。
3、加強班中檢查，強化現場管理，嚴格按施工程序作業(yè)，杜絕此類事故再次發(fā)生。
事故調查報告15
XXX：
作為建筑施工企業(yè)，多樣的電氣機械設施，多工種交叉作業(yè)，高空作業(yè)以及復雜的現場條件，形成了建筑業(yè)安全隱患和安全事故發(fā)生率較高的行業(yè)特點。雖然國家各級主管部門對該行業(yè)的安全生產管理工作作出了明確細致的規(guī)定，企業(yè)也制定了各種各樣的規(guī)章制度和安全責任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經過對今年在建工程的安全管理工作的調查研究，認為從業(yè)人員的綜合素質是建筑施工行業(yè)搞好安全管理工作的基礎。
高度的責任心和敬業(yè)精神，是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨著機械化程度的不斷提高，各種先進機械設備的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業(yè)人員的責任心的要求卻越來越高，尤其是建筑施工行業(yè)，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責，如果一個人的責任心不強，就有可能導致一連串嚴重的后果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責任心是建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的基本要求。
良好的個人素質，是安全生產的必備條件。建筑施工行業(yè)的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業(yè)條件復雜。每次項目中標后，都要根據項目的具體特點，組建項目部，選擇項目部管理人員和施工隊伍。調查發(fā)現，本公司在建項目的管理人員大部分都經過專業(yè)培訓和施工現場的鍛煉，具備了一定的管理經驗和相應的上崗資格，熟悉施工工作的程序和各種規(guī)范、安全措施，是項目安全管理的中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質參差不齊，相當一部分人員為農村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經過專業(yè)培訓，缺乏必要的安全生產知識和安全防范技能。如何提高這一部分人員的綜合素質，是保證項目安全生產的關鍵。
做好施工協(xié)調工作，是安全生產的重要環(huán)節(jié)。建筑行業(yè)，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關系，互為創(chuàng)造安全穩(wěn)定的生產環(huán)境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應有的保護作用。
積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工種配合，交叉作業(yè)，難免要產生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑幾個安全管理人員，要及時發(fā)現并妥善處理這些隨時隨地都可能出現的安全隱患，無疑是不現實的，也是不可能的。如果每一個從業(yè)人員都能及時識別安全隱患，并立即采取積極有效的措施，如通知安全員、采取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)，減少乃至杜絕各類安全事故的發(fā)生。
所以說，從業(yè)人員的綜合素質是建筑施工行業(yè)安全管理工作的基礎。如何提高從業(yè)人員的綜合素質哪？經過對今年幾個項目的安全管理工作的調查總結，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責和獎罰制度，明白利害關系，提高從業(yè)人員的責任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業(yè)人員進行安全專項培訓，提高從業(yè)人員的綜合素質和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發(fā)現、及時整改；三是要做好協(xié)調工作，充分發(fā)揮各級管理人員的協(xié)調作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設施和安全標志，創(chuàng)造良好的安全生產環(huán)境。
XXX
20xx年X月XX日
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