中醫(yī)藥教育體制改革的宏觀思考
〔論文關鍵詞」中醫(yī)藥 教育體制改革 醫(yī)療體制改革 信息不對稱
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[論文摘要」中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面姜縮勿庸置疑，學者們有從中醫(yī)藥教育角度分析其原因并給出了相應的改革措施。但這些對策往往沒有充分考慮其現(xiàn)實可操作性以及受眾的反應，因而難以保證其有效性。作者視中醫(yī)藥教育制度為一內嵌式制度，將中醫(yī)藥教育體制改革與中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展以及整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革聯(lián)系起來，試圖從宏觀的視角把握中醫(yī)藥教育體制改革的方向。
1 中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀及問題
現(xiàn)今中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮，中醫(yī)的人數(shù)民國初年時為80萬，1950一1958年時近50萬，1978年時只有25萬，現(xiàn)今也只有38萬。而據(jù)對一些地區(qū)和縣級中醫(yī)院的調研估計，其中只有10%的中醫(yī)開湯藥處方。換句話說，真正的中醫(yī)不過3萬多人。西醫(yī)人數(shù)由1930年時的4000人，發(fā)展到1949年約8.7萬人，而到現(xiàn)今2田萬人。這期間我國人口卻從4億增加到今天的13億。另外，我國的著名中醫(yī)專家已從上世紀80年代的5000余名驟減至現(xiàn)在的不足500名，這說明我國中醫(yī)人才不僅數(shù)量下降，而且質量也在下降，中醫(yī)藥正陷人傳承危機。
2現(xiàn)行教育體制改革措施有效性的分析
中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展出現(xiàn)困境，原因多種多樣，但毫無疑問，中醫(yī)藥人才的缺失肯定是最重要的原因之一，因此中醫(yī)藥的教育體制值得關注。對于中醫(yī)藥教育體制的弊端，諸多業(yè)內人士做了深刻的剖析，提出了有見地的措施。這些措施有針對性，但其有效性則值得懷疑。因為一項政策或措施要成功，必須考慮其可操作性及受影響者的反應。例如認為中醫(yī)藥分科或分專業(yè)太細要合并或縮減專業(yè)，顯然不合時宜。現(xiàn)今大學都希望借擴招來上規(guī)模上檔次，都要開新專業(yè)新方向，中醫(yī)藥大學也不會例外。要合并或縮減專業(yè)，中醫(yī)藥大學的校長們第一個不答應。中醫(yī)藥教育體制改革最大的受影響者是學生，所以必須考慮他(她)們的反應�，F(xiàn)在的大學生就業(yè)難，而學中醫(yī)藥的大學生就業(yè)更難。在現(xiàn)今中醫(yī)相對西醫(yī)全面萎縮、同樣職稱中醫(yī)師比西醫(yī)收人少得多、中醫(yī)院大多都采用西醫(yī)治療的大背景下，學中醫(yī)的大學生就會要多學西醫(yī)，學中醫(yī)的大學生就想考西醫(yī)的研究生。在這種情勢下，要求學生靜下心來好好學習中醫(yī)，并縮減西醫(yī)藥方面的課程可能收效不大。如果未來做一個中醫(yī)師收人很高，學生也會主動地、努力地學好中醫(yī)。因此，筆者認為，促進中醫(yī)藥事業(yè)的大發(fā)展才是中醫(yī)藥教育體制改革成功的最根本的保證。
3促進中醫(yī)藥事業(yè)大發(fā)展是中醫(yī)藥“教改”成功的根本前提
由于中醫(yī)藥教育體制是內嵌于中醫(yī)藥乃至醫(yī)療衛(wèi)生這個更大的體制之內，如果單從中醫(yī)藥教育體制本身的視角來看待中醫(yī)藥教育的問題，很可能解決不了問題。大的、宏觀的環(huán)境不改善，局部進行改良可能收效甚微。因此，中醫(yī)藥教育體制改革可能需要與整個中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展以及整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革聯(lián)系起來。要想中醫(yī)藥教育體制改革獲得成功，必先使整個中醫(yī)藥事業(yè)得到大的發(fā)展空間。但是要想中醫(yī)藥事業(yè)得到大的發(fā)展空間，需要先找出中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮的病因，才能對癥下藥。
實質上中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮可能與中國先前進行的醫(yī)療體制改革有很大關系�，F(xiàn)行的醫(yī)療體制有利于西醫(yī)藥發(fā)展，不利于中醫(yī)藥發(fā)展�，F(xiàn)行的醫(yī)療服務籌資體制中，醫(yī)療保障的覆蓋面還不夠廣，還有較大比例的人口沒有參加任何醫(yī)療保障。這些單個的醫(yī)療服務的消費者在與相對強勢的醫(yī)療服務的提供者即醫(yī)院進行博弈時無疑是弱勢一方，再加上這些消費者在醫(yī)療上與醫(yī)生及醫(yī)院的信息不對稱，極易出現(xiàn)“供方誘導需求”，即醫(yī)院和醫(yī)生會誘導患者多做檢查(盡管無必要)和開大處方。對于參加醫(yī)保者來說，情況也未見改善。在中國先前的醫(yī)療改革中，醫(yī)院財政自主化，醫(yī)院成為逐利的實體，醫(yī)院的開支、醫(yī)護人員的收人都與醫(yī)院的醫(yī)療服務收人直接掛鉤。而醫(yī)保機構這個名義上的醫(yī)療服務購買者，并不是強有力的第三方購買者，對醫(yī)療服務提供者的服務行為近乎不聞不問，對服務質量幾乎沒有監(jiān)督和問責。醫(yī)保機構的支付制度采用的是按服務項目付費，或者稱為按量計酬制度，提供的服務越多付費越多閉。在這樣的制度安排中，醫(yī)院當然有強大的動機去誘導患者“過度支出”。由于疾病威脅到患者的生命健康，而且疾病的發(fā)展具有不可逆性，患者自然希望得到最快和最好的治療。而由于信息不完備，患者理性地推斷最快和最好的治療最可能在最大和最有名的醫(yī)院得到。醫(yī)院的級別一般按醫(yī)院擁有的醫(yī)學設施等固定資產、擁有醫(yī)務人員職稱的高低等來評定，而這些都有利于西醫(yī)院。因為西醫(yī)院可通過不斷地購買更昂貴的醫(yī)療器械，提升自己的級別，進而取得更大的“知名度”。當然這個成本將通過多做檢查和開大處方分攤給患者。這種循環(huán)對于西醫(yī)院來說是“良性循環(huán)”，對患者來說則是“災難性”的“惡性循環(huán)”。
然而，對于中醫(yī)院來說，由于醫(yī)療服務中的勞務定價是由政府定價的，定價較低，而且按藥品管理條例，中醫(yī)院不能向患者出售自制的中藥藥劑。因此傳統(tǒng)的中醫(yī)治療服務，如針灸、按摩、撥罐、刮痞等為醫(yī)院帶來的收人相當?shù)汀Ｈ欢t(yī)院財政自主化后，政府的財政撥款急劇減少，中醫(yī)院的開支絕大部分要由中醫(yī)院自身來“埋單”。如果中醫(yī)院堅持傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)療服務，會陷人虧損、乃至無法經(jīng)營。在這種情況下，中醫(yī)院只能向西醫(yī)院靠攏，也靠多做檢查檢驗和多開西藥來賺錢了。因此，醫(yī)改后形成的醫(yī)療體制，有利于西醫(yī)的發(fā)展而不利于“簡、便、廉、驗”、物美價廉的中醫(yī)藥的發(fā)展。
另外，醫(yī)患之間的信息不對稱以及中、西醫(yī)治療理念不同也使得中醫(yī)藥相對西醫(yī)藥全面萎縮。中醫(yī)實行“王道”，“扶正祛邪”，依靠調理，使失衡的人體系統(tǒng)重新調整好，起效相對西醫(yī)慢，但療效確切，且一般無副作用、不復發(fā);西醫(yī)實行“霸道”，采取的是對抗性療法，見效可能較快，但毒副作用較大，且可能復發(fā)。特別是西醫(yī)治療可能會帶來新的藥源性和醫(yī)源性疾病。但由于患者和醫(yī)生在醫(yī)學專業(yè)知識上極度信息不對稱，患者通常無從評價醫(yī)療服務的質量，即使在采用西醫(yī)療法中出現(xiàn)了很大毒副作用，患者還以為這是治療中的正常反應。而且由于現(xiàn)代社會生活節(jié)奏較快，時間就是金錢，民眾患病后都希望盡快康復。加上治療進程通常由醫(yī)生把握，醫(yī)生說病好了，就好了。因此見效快但治療效果相對中醫(yī)為差(但民眾無從判斷)的西醫(yī)就成了首選。只有在西醫(yī)治不好、走投無路的情況下，才會去找中醫(yī)試試看，碰碰運氣。
4中醫(yī)藥事業(yè)大發(fā)展的兩大措施
4.1增加國民對中醫(yī)藥服務的需求
如前所述，由于醫(yī)患之間的信息不對稱，對同樣一種病，可能還有價格更低廉、療效更確切的中醫(yī)的治療方式，但是患者不知道。解決方案有三種:第一種，醫(yī)保中心或者衛(wèi)生局負責收集各病種的中、西醫(yī)各自的收費及其具體療效的情況，將其編成“求醫(yī)導刊”，免費供應給患者，或者發(fā)布在醫(yī)保中心或衛(wèi)生局辦的“求醫(yī)網(wǎng)”上，讓患者得到這些信息，然后自行選擇。第二種，某地區(qū)的醫(yī)保中心可將該地區(qū)的進人基本醫(yī)保的醫(yī)療服務通過招標的方式承包給某個醫(yī)療集團，實行“總額預算控制”，這時，承包者自己就有強烈的經(jīng)濟動力為患者選擇價格更低廉從而成本更低的治療方式。第三種，建立正規(guī)的“醫(yī)療經(jīng)紀人”制度。醫(yī)療經(jīng)紀人，俗稱“醫(yī)托”，普遍聲名狼藉，主要是由于這個市場欺詐行為太多。其實，哪個醫(yī)院哪個科室技術力量強，哪個醫(yī)生醫(yī)術好醫(yī)德高，這些信息對患者來說非常寶貴。但患者在患病前不太可能去收集這些信息，患病后也不可能靠自己或親戚朋友去收集這些信息，因為病是不能等的。只要政府能加以良好的監(jiān)管和引導，這個跟房屋中介市場實質一致的市場是可以建立起來的。通過這種種方式，具有“簡、便、廉、驗”特色的中醫(yī)藥相信會獲得更大的需求。
4.2增加公立醫(yī)院對中醫(yī)藥服務的供給
現(xiàn)行醫(yī)改不管最終采用哪種方案，控制醫(yī)療成本是關鍵所在。相比西醫(yī)藥，“簡、便、廉、驗”的中醫(yī)藥是有成本上的比較優(yōu)勢的。因此，可以預期，無論是具有預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等“六位一體”功能的社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是參加新農村合作醫(yī)療的各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都會提供越來越多的中醫(yī)藥服務。
5結合大趨勢的中醫(yī)藥教育體制改革
中醫(yī)藥教育體制改革的方向及具體措施要與醫(yī)療體制改革以及整個社會生活的大趨勢相結合，才能有的放矢，事半功倍。
醫(yī)療服務常可分為初級、二級和三級三類。初級醫(yī)療服務主要是針對一些非急性的疾病提供一般的門診，在許多國家由所謂“全科醫(yī)生”( general practitioners)執(zhí)業(yè);二級醫(yī)療服務則由醫(yī)院提供，主要針對急診、需要專科醫(yī)生治療的病以及需要住院治療的重病;三級醫(yī)療服務則是針對一些特殊的疾病，提供非常專業(yè)化的特殊護理。目前中國初級和二級醫(yī)療服務基本上都整合在醫(yī)院之中;換言之，醫(yī)院同時提供初級和二級醫(yī)療服務。也即中國醫(yī)療服務遞送體系中缺乏一種守門人( gatekeeper)的機制，非急診病人可以直接到本來應該提供二級醫(yī)療服務的醫(yī)院去尋求初級醫(yī)療服務。近年中國希望通過建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心來建立一個相對獨立的、制度化的初級衛(wèi)生服務體系。為此在上海、浙江等地進行了試點。由于政府給社區(qū)衛(wèi)生服務中心的定位是要具有預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等“六位一體”的功能，需要大量全科醫(yī)生。因此，如何培養(yǎng)適應社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能定位的全科醫(yī)生是中醫(yī)藥教育體制改革的大課題。另外，缺醫(yī)少藥的廣大農村也非常需要中醫(yī)藥。但是現(xiàn)在中醫(yī)藥高等院校畢業(yè)的大學生，盡管在城市里很難找到工作，也幾乎都不愿意到農村去。因此，如何為廣大農村培養(yǎng)能扎根的中醫(yī)藥人才將是中醫(yī)藥職業(yè)教育改革的大課題。
隨著中國社會從溫飽向小康轉型，越來越多的人們更加關注自身的身體健康，愿意而且能夠為健康投資，這就構成了保健產業(yè)發(fā)展的巨大商業(yè)機遇�，F(xiàn)有的休閑中心雖然很多，但主要集中在推拿、足浴、美容等行業(yè)上，而且其推拿和足療都不是正宗的中醫(yī)推拿和足療，展開的是低水平、低層次的競爭，未能將休閑與養(yǎng)生結合起來。能夠開展相對更高級的、以調理身心為目的的健康保健服務的休閑機構少之又少。目前，深圳、北京等地相繼建立了一些大型的休閑養(yǎng)生機構，市場前景非常好。中醫(yī)藥相對于西醫(yī)藥，在養(yǎng)生保健上有絕對的巨大優(yōu)勢。因此，民眾對養(yǎng)生保健的巨大需求是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的巨大機遇。如何抓住這個機遇來進行中醫(yī)藥教育體制的改革也是一個大課題。
根據(jù)黨中央和中央政府關注民生問題的執(zhí)政理念，醫(yī)改的目標定位于建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)保體系。但限于中國目前的國力和財力以及城市和農村事實上收人水平的差距，只能是建立廣覆蓋率和低水平的全民醫(yī)保體系。中國要維持廣覆蓋率的全民醫(yī)保體系，控制醫(yī)療成本是關鍵，價格低廉的中醫(yī)藥應該大有作為。而對于融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務來說，擅長“治未病”、注重養(yǎng)生保健的中醫(yī)比西醫(yī)更有比較優(yōu)勢。因此，政府關于建立全民醫(yī)保體系和大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)改政策都給中醫(yī)藥的大發(fā)展帶來了前所未有的大機遇。另外，中國社會從溫飽向小康轉型，也構成了中醫(yī)藥保健產業(yè)發(fā)展的巨大商業(yè)機遇。我們必須抓住這些大機遇，有針對性地進行中醫(yī)藥教育體制的改革，實現(xiàn)中醫(yī)藥教育事業(yè)的大發(fā)展。
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