胸椎黃韌帶骨化癥的手術治療方法的選擇

目的:探討胸椎黃韌帶骨化癥的發(fā)病機理及手術方法。方法:回顧性分析經(jīng)手術的56例胸椎黃韌帶骨化癥患者的影像學與臨床資料。所有患者采用全椎板切除加后外側融合術，全椎板切除方法包括整塊全椎板切除術與椎板分解切除術；術后平均隨訪25個月，手術療效采用JOA評分法評價。結果:56例患者共累及237個節(jié)段，以下胸段最為多見，占57.4%；根據(jù)骨化巣形態(tài)，外側型6例、彌漫型17例、厚結節(jié)型33例。全部外側型患者、多數(shù)彌漫型患者采用整塊全椎板切除法，手術優(yōu)良率分別為外側型83.3%、彌漫型82.4%。絕大多數(shù)厚結節(jié)型患者采用椎板分解切除法，手術優(yōu)良率為78.8%；其中4例厚結節(jié)型采用全椎板切除法，2例術后脊髓損傷加重；29例厚結節(jié)型采用椎板分解切除法，僅2例術后脊髓損傷加重。結論:局部應力因素是胸椎黃韌帶骨化形成的主要原因之一；全椎板切除加后外側融合術是治療本病的理想手術方法，其中外側型、彌漫型可采用整塊全椎板切除法，而厚結節(jié)型采用椎板分解切除法更為安全。
黃韌帶骨化；減壓；椎板切除術；療效

        胸椎黃韌帶骨化是導致胸椎管狹窄、胸髓病變的主要原因之一，以日本人多見［1］。近年來，我國在這方面的報道也越來越多，提示該病在我國并不少見。然而，本病的發(fā)病機理目前仍不明確［2］；手術是治療本病唯一有效的方法，但其療效報道不一，手術并發(fā)癥也時有發(fā)生。本文回顧性研究1994.1～2008.6于我院手術治療的56例胸椎黃韌帶骨化癥患者的影像學與臨床資料，以進一步探討胸椎黃韌帶骨化癥的發(fā)病機理及其手術方法。
        1臨床資料與方法
        1.1一般資料:本組共56例，男40例，女16例；年齡43～76歲，平均58.5歲；病程3個月～5年，平均13.4個月。所有患者采用椎板成形術或全椎板切除加外側融合術。術后隨訪18～70個月，平均25個月。
        1.2影像學分析:所有病例術前攝X線平片、CT掃描及MRI檢查；觀察骨化累及節(jié)段、分布特點、骨化巢形態(tài)、椎管狹窄程度以及脊髓壓迫程度等，并與脊柱其它疾病相鑒別。
        1.3手術方法及要點:采用全椎板切除加后外側融合術，全椎板切除范圍包括椎板、骨化的黃韌帶以及小關節(jié)突內側半。本組采用兩種切除方法：①整塊全椎板切除法 用磨鉆于一側關節(jié)突中線開槽，注意骨槽深度勿穿透內板，以免對側開槽時會有椎板的搖晃或不穩(wěn)定，損傷脊髓；然后，對側關節(jié)突中線開槽，其深度要求穿透骨化巢；最后返回原側，開槽至硬脊膜側壁外露，用巾鉗夾住椎板一端小心提起，神經(jīng)剝離子或尖刀片分離、切除整塊椎板及骨化巢；②椎板分解切除法 咬除棘突，磨薄椎板；先沿兩側關節(jié)突中線開槽（注意勿進入椎管），再于椎板中間開槽進入椎管；然后直視下用尖刀片緊貼骨面向兩側逐漸分離骨化巢，直至黃韌帶關節(jié)囊部；最后將椎板連同骨化巢一起向外側翻開、切除；椎板切除后，取已切除之椎板或取自體髂骨塊行外側橫突間融合；對部分患者需同時行內固定，包括病變節(jié)段位于胸腰段，以及雙側小關節(jié)切除超過50%的患者。
        1.4手術療效評價:按JOA評分術后恢復率［2］：術后恢復率=(術后評分-術前評分)/(11-術前評分)×100%。根據(jù)恢復率將手術療效分為四級：優(yōu)≥50%，良10%～49%，無變化0～9%，差＜0%（術后脊髓損傷加重）。        2結果
        2.1影像學分析結果:本組56例共累及237個節(jié)段，下胸段最為多見，占57.4%（136/237），中胸段最少，占18.1%（43/237），上胸段占24.5%（58/237）。
        MRI能清晰顯示骨化的分布范圍，根據(jù)其分布特點分三型：孤立型：局限于一個節(jié)段，連續(xù)型：連續(xù)存在于兩個節(jié)段或以上，跳躍型：孤立或連續(xù)的骨化巢間斷分布，之間無骨化。本組三型分別為：11例（19.6%）、31例（55.4%）、14例（25.0%），說明黃韌帶骨化多數(shù)為連續(xù)或跳躍發(fā)生。
        根據(jù)CT掃描結果，將骨化巢形態(tài)分為外側型、彌漫型、厚結節(jié)型。三型對脊髓壓迫程度依次加重，以厚結節(jié)型最為嚴重，臨床上也最多見，占58.9%（33/56）；外側型、彌漫型分別為10.7%（6/56）、30.4%（17/56）。
        2.2手術療效:根據(jù)最后一次隨訪結果，56例中優(yōu)25例，良20例，無變化6例，差5例，優(yōu)良率80.3%。全部外側型、多數(shù)彌漫型患者采用整塊全椎板切除術，絕大多數(shù)厚結節(jié)型患者采用椎板分解切除術；各型手術優(yōu)良率分別為外側型83.3%、彌漫型82.4%、厚結節(jié)型78.8%。其中，應用整塊全椎板切除法21例，厚結節(jié)型4例中有2例出現(xiàn)術后脊髓損傷加重；35例采用椎板分解切除法，厚結節(jié)型29例中僅2例出現(xiàn)術后脊髓損傷加重。本組6例術中發(fā)現(xiàn)同時伴有硬脊膜骨化，1例為彌漫型，5例為厚結節(jié)型；該6例中3例術后脊髓損傷加重。
        2.3術后并發(fā)癥:本組術后并發(fā)癥11例，其中腦脊液漏8例，7例保守愈合，1例二次手術修復后愈合；創(chuàng)口深部感染2例，均經(jīng)有效抗生素治療后愈合；1例出現(xiàn)術后嚴重背部疼痛，考慮與手術節(jié)段后凸畸形加重有關，該患者需間斷服用NSAIDS藥物。
        3討論
        Nakamura等［3］研究發(fā)現(xiàn)，脊柱運動節(jié)段的過度活動及應力集中可導致該節(jié)段的韌帶骨化。本組資料顯示，胸椎黃韌帶骨化以下胸段最為多見(占57.4%)，這一結果與報道相一致。這可能與下胸段、胸腰段脊柱活動度大，致使該部位黃韌帶所受的張應力也較大有關［4］。
        多數(shù)學者采用全椎板切除術治療胸椎黃韌帶骨化癥，但術后并非皆能取得滿意療效［5］。一些作者［6］認為，術后胸椎后凸畸形加重是影響手術療效的重要原因之一；因此，他們建議采用椎板成形術作為治療本病的首選方法。但根據(jù)我們［5、6］以往研究結果，對此類患者采用椎板成形術操作難度大、減壓不徹底；尤其是仍有50%患者因術后出現(xiàn)胸椎后凸畸形加重而導致嚴重的背部疼痛，我們認為，盡管椎板成形術不致造成脊柱穩(wěn)定性顯著喪失，但也未能阻止骨化節(jié)段的過度活動，這種過度活動的繼續(xù)存在，有可能使病變節(jié)段殘存黃韌帶進一步骨化及病變節(jié)段后凸畸形加重。由于上述原因，結合本文有關胸椎黃韌帶骨化癥發(fā)病機理的研究結果，本組資料均選用更為廣泛的全椎板切除（包括小關節(jié)突內側半）加后外側融合術；必要時加用后路內固定以提高融合率，包括病變節(jié)段位于胸腰段、雙側小關節(jié)切除超過50%的患者。結果發(fā)現(xiàn)，56例中僅1例出現(xiàn)術后脊柱后凸畸形加重，神經(jīng)功能恢復優(yōu)良率達80.3%。這一治療結果可能與黃韌帶骨化節(jié)段得到有效減壓，以及重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性、阻止了骨化節(jié)段過度活動等有關。
        胸椎黃韌帶骨化手術中硬膜囊撕裂及脊髓損傷加重是影響椎板切除減壓術手術療效的另一重要原因，而且主要發(fā)生于分離硬膜囊與骨化巢的粘連時。本研究結果顯示，整塊全椎板切除法對于骨化巢形態(tài)為外側型和多數(shù)彌漫型患者確實是安全有效的。而對于厚結節(jié)型患者，本組共4例采用整塊全椎板切除法，2例出現(xiàn)術后脊髓損傷加重；究其原因，均為在分離嚴重粘連時刺激脊髓所致。針對這一特點，如采用整塊全椎板切除法，則在向后提拉整塊椎板時將不可避免地使被“鉗夾”的脊髓組織受到牽拉刺激；而且，術中也難以做到直視下分離粘連。相反，椎板分解切除法則于兩側厚結節(jié)間進入椎管，能在直視下分離硬脊膜與骨化巢，使脊髓免受牽拉刺激。因此，對于此類患者，椎板分解切除法更顯示其優(yōu)越性。
        綜上所述我們可得出全椎板切除加后外側融合術是治療本病的理想手術方法，其中外側型、彌漫型可采用整塊全椎板切除法，而厚結節(jié)型采用椎板分解切除法更為安全。

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