- 相關(guān)推薦
AO鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床體會(huì)
畢業(yè)論文【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折
肱骨近端骨折是1種常見的骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的2.5％，多見于青壯年高能量創(chuàng)傷及老年人骨質(zhì)疏松性骨折。治療的目的是最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。移位不明顯的肱骨近端骨折，保守治療即可取得良好的療效，但對(duì)于嚴(yán)重移位、復(fù)雜的骨折，在治療方法上仍存在較多爭(zhēng)論。自2004年以來，我科采用切開復(fù)位，AO肱骨近端鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端復(fù)雜骨折11 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 1般資料 本組11 例，其中男9 例，女2 例；平均年齡50 歲。致傷原因：車禍傷9 例，跌落傷2 例。按Neer分型，Ⅱ型骨折5 例，Ⅲ型骨折5 例，Ⅳ型骨折1 例。
1.2 手術(shù)方法 平臥位，患肩墊高，行3角肌胸大肌間溝入路。分離頭靜脈，將3角肌連同頭靜脈拉向外側(cè)，必要時(shí)切斷3角肌的前方鎖骨部。可充分顯露肱骨頭，清除骨折處血腫，盡量避免行骨膜下剝離，保護(hù)軟組織和血供。適當(dāng)牽引外展使骨折復(fù)位后可用克氏針臨時(shí)固定，將適當(dāng)長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板置于大結(jié)節(jié)下5 mm，結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗固定。在鋼板近端根據(jù)骨折情況用2～4枚鎖定螺絲釘固定，螺釘禁忌穿出軟骨面，然后標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠(yuǎn)端，根據(jù)情況使用動(dòng)力加壓或用帶有鎖定頭的螺絲釘固定。對(duì)有明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損者取自體骨植骨，肩袖損傷患者同期修補(bǔ)，并縫合固定于鋼板縫合孔上。術(shù)后3 d即行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉(見圖1～2)。
圖1 肱骨遠(yuǎn)端3部分骨折術(shù)前X線片圖2 AO鎖定鋼板術(shù)后X線片
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d即行主動(dòng)屈肘，肩外展、上舉活動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和幅度。
2 結(jié) 果
本組病例隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均6個(gè)月。采用Neer評(píng)分方法評(píng)定療效［1］。評(píng)分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度數(shù)25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。本組病例優(yōu)8 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率91％。
3 討 論
3.1 肱骨近端骨折的分型和手術(shù)治療選擇 肱骨近端骨折的分類方法有多種，包括根據(jù)骨折發(fā)生機(jī)制的分類方法、AO/ASIF分類法及Neer分類法等。由Neer提出的根據(jù)骨折塊多少及移位情況進(jìn)行分類的方法在臨床上應(yīng)用最為廣泛［2］。其認(rèn)為肱骨近端骨折可出現(xiàn)4個(gè)主要骨折塊：關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸。根據(jù)各部分之間的相互移位進(jìn)行分類，當(dāng)1個(gè)或多個(gè)部位之間的移位大于1 cm或成角大于45°即為骨折移位，而不強(qiáng)調(diào)骨折線的多少。Ⅰ型為所有移位小于1 cm、成角小于45°的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型為3部分骨折；Ⅳ型即4部分骨折。Ⅲ型以上為不穩(wěn)定骨折。肱骨近端骨折的治療原則是爭(zhēng)取解剖復(fù)位，盡可能地保留肱骨頭的血液循環(huán)，維持骨折端的穩(wěn)定，并早期開始功能鍛煉，而穩(wěn)固的固定是早期鍛煉的前提。肱骨近端骨折的治療方法有多種，部分骨折可以保守治療，或者手術(shù)運(yùn)用克氏針張力帶、T型鋼板、3葉草鋼板等進(jìn)行固定。但迄今為止，肱骨近端骨折的治療仍未形成1個(gè)固定的、被大多數(shù)學(xué)者接受的治療模式。1般認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型采用不同的治療方法，術(shù)前應(yīng)多方位拍攝X線片，必要時(shí)作CT檢查協(xié)助診斷。兩部分及3部分骨折應(yīng)選用較小的內(nèi)固定進(jìn)行固定，要求既能牢靠固定骨塊又不影響肩袖功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)，注意盡量減少軟組織的暴露和剝離，保護(hù)肱骨頭血供。對(duì)于4部分骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定的結(jié)果不滿意，通常需行人工肩關(guān)節(jié)置換。Lunger?shausen［3］臨床證實(shí)，常規(guī)手術(shù)方法和肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折特別是Ⅲ、Ⅳ型，滿意率具有明顯差異，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折可以獲得良好的功能恢復(fù)。巫偉東［4］報(bào)道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折滿意率92.8％，結(jié)合本組病例，滿意率91％，說明AO鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有明顯的優(yōu)越性，特別是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者及Ⅲ型骨折患者尤為突出，肱骨近端鎖定鋼板則能達(dá)到固定的理想要求，其牢靠固定允許患者早期功能鍛煉，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，對(duì)肱骨頭血供影響小，對(duì)周圍軟組織如2頭肌腱、肩袖等影響小，并發(fā)癥少。
3.2 AO鎖定鋼板固定的適應(yīng)證 a)青年患者對(duì)術(shù)后患者功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；b)老年骨質(zhì)疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；c)其他手術(shù)方法失敗的病例。
3.3 鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn) a)解剖形設(shè)計(jì)，無需預(yù)彎，有利于手術(shù)中骨折的復(fù)位。體積小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織刺激少，降低了肩峰撞擊的危險(xiǎn)，適合肱骨近端解剖。其外形多數(shù)情況不需要塑形，鋼板薄而強(qiáng)度大，能最大限度地減少對(duì)軟組織的刺激。鋼板和骨之間留有間隙，減少了骨折區(qū)鋼板對(duì)血供的干擾。作為1種內(nèi)固定支架，普通鋼板靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦力形成穩(wěn)定，這樣就會(huì)大大影響骨膜血運(yùn)而影響骨折愈合，而肱骨近端鎖定鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，減少了骨膜損傷，最大程度地保護(hù)了骨折區(qū)的血供。b)可選擇性固定設(shè)計(jì)，根據(jù)術(shù)中要求，選擇標(biāo)準(zhǔn)螺釘動(dòng)力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠�(wěn)定。固定螺釘孔由兩部分組成：帶有錐形螺紋的螺釘孔—帶有鎖定頭的螺絲釘可以通過其鎖扣于接骨板；動(dòng)力加壓螺釘孔—偏心擰入標(biāo)準(zhǔn)螺釘產(chǎn)生動(dòng)力加壓固定，允許常規(guī)螺絲釘和鎖定螺釘進(jìn)行組合，因此，它比普通鋼板在受到彎曲載荷時(shí)，抗拔出面積大，螺釘不易拔出。c)縫合孔設(shè)計(jì)，更方便Ⅲ型骨折的復(fù)位及固定。近端的結(jié)合孔提供了對(duì)肩袖損傷的縫合固定，并且在術(shù)中可以利用縫合孔進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定及鋼板固定后進(jìn)行粉碎骨塊的縫合固定，有利于術(shù)中對(duì)肱骨近端Ⅲ型骨折進(jìn)行精確復(fù)位及術(shù)后中和肌肉拉力，這在其他內(nèi)固定方法中是不允許的，大大提高了操作的簡(jiǎn)單性及復(fù)位的準(zhǔn)確性。d)自鉆/自攻型帶鎖定頭螺絲釘：螺絲釘尖端常規(guī)鉆頭樣設(shè)計(jì)，1旦釘尖穿入骨皮質(zhì)，鋒利的鉆頭能增強(qiáng)其切割作用，減少阻力，從而降低熱量的產(chǎn)生。螺釘頭有錐形的雙螺紋，能鎖扣于相同螺距的接骨板螺紋孔，呈鎖定狀態(tài)，形成組合1體式固定鋼板，達(dá)到牢固的鎖定成角穩(wěn)定性，使骨折端、鋼板、螺釘完全鎖成1整體，最大限度提高了固定的穩(wěn)定性，達(dá)到牢固固定的目的。Jihyang［5］認(rèn)為肱骨近端復(fù)雜骨折的治療原則是：最少的軟組織剝離避免肱骨頭壞死，合適的固定為骨折愈合提供條件，修補(bǔ)肩袖以獲取最佳肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。肱骨近端鎖定鋼板所特有的優(yōu)勢(shì)最好地滿足了這1要求。
3.4 理解內(nèi)固定的原理，合理的操作是發(fā)揮最佳療效的關(guān)鍵 AO鎖定接骨板是1種新型的內(nèi)固定裝置，但先進(jìn)內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)不在于系統(tǒng)本身，而在于醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)識(shí)并與嫻熟的手術(shù)技巧相結(jié)合，才能發(fā)揮最好的治療效果。根據(jù)AO新內(nèi)固定原則，結(jié)合肱骨近端局部解剖特點(diǎn)、損傷的病理改變和手術(shù)目的，AO/ASIF設(shè)計(jì)出的肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折尤其是復(fù)雜骨折，取得了良好的效果。通過運(yùn)用，有以下體會(huì)：a)嚴(yán)格遵循微創(chuàng)外科原則，盡量減少對(duì)軟組織的剝離，最大限度地減少對(duì)軟組織的干擾，以免肱骨頭缺血壞死和內(nèi)固定失效。b)鋼板放置位置要準(zhǔn)確，以避免肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。c)近端鎖定螺釘最少2枚以上，并合理運(yùn)用加壓或鎖定功能，以發(fā)揮最好的固定作用。d)充分運(yùn)用近端邊緣縫合孔，修復(fù)損傷的肩袖組織，有益于關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。e)由于內(nèi)固定為偏心負(fù)荷固定，發(fā)揮支持穩(wěn)定作用，不可能達(dá)到絕對(duì)的堅(jiān)強(qiáng)固定，因此術(shù)后行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，從被動(dòng)活動(dòng)開始逐漸進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，避免內(nèi)固定物失效。
總之，AO鎖定接骨板的使用提高了肱骨近端骨折的治療效果，也解決了幾種內(nèi)固定物所出現(xiàn)的問題，值得臨床應(yīng)用和進(jìn)1步深入研究。
【參考文獻(xiàn)】
［1］劉志雄.骨科常用診斷分類方法功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：282.
［2］Neer CS 2nd，Displaced proximal humeral fractures.I.Classifica tion and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)，1077?1089.
［3］Lunger?shausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus［J］.Zentralbl Chir，2003，128(1)：28?33.
［4］巫偉東，詹偉彥，何開正.鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(22)：1526?1528.
［5］Jih Yk，Ryugi Y.Surgical treatment of complex fracture of the Proximal hurnerus［J］.Clin Orthop，1996，(327)：225?237.
【AO鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床體會(huì)】相關(guān)文章：
AO微型鋼板內(nèi)固定治療掌指骨（跖趾骨）骨折10-17
治療跟骨骨折的臨床體會(huì)10-24
探析股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折07-09
中醫(yī)治療鎖骨骨折的臨床研究08-16
手術(shù)治療三踝骨折的臨床分析09-04