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表面貼裝生產(chǎn)線員工因質(zhì)量事故的問(wèn)卷調(diào)查分析
1 前言
眾多的研究表明，隨著人——機(jī)系統(tǒng)中硬件可靠性技術(shù)的提高,人因失誤對(duì)系統(tǒng)的影響也越來(lái)越大。有資料報(bào)導(dǎo)，當(dāng)今世界上所有系統(tǒng)失效中,約有70%~90%其直接或間接源于人的因素。據(jù)Hollnagel 1993 年統(tǒng)計(jì)，從六十年代到九十年代, 在造成災(zāi)害的技術(shù)系統(tǒng)事故中，包含人因失誤的從最低約20%增大到最高超過(guò)80%。人機(jī)系統(tǒng)當(dāng)中包含著人、機(jī)、環(huán)境三個(gè)組成部分。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，系統(tǒng)中機(jī)的性能不斷增強(qiáng)，運(yùn)行的環(huán)境也不斷改善，系統(tǒng)的可靠性也有了很大的提高。但是，在系統(tǒng)中作為主體的人，由于其生理、心理、受教育程度等諸多因素的不同，導(dǎo)致在對(duì)其可靠性進(jìn)行分析時(shí)產(chǎn)生了很多的不確定性和難以控制性。因此，如何預(yù)防和減少人因失誤，提高人的可靠性已成為保證安全生產(chǎn)的最主要因素，成為當(dāng)今生產(chǎn)中亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái)，人因失誤的研究已經(jīng)成為各種工業(yè)組織共同關(guān)心的問(wèn)題，目前主要集中在對(duì)航天、航空、核電、化工、石油化工、鐵路、電力等于安全相關(guān)的領(lǐng)域。
人們往往從人的行為也即人的實(shí)踐方面來(lái)理解失誤,認(rèn)為失誤是由于難以預(yù)測(cè)和控制的客觀因素導(dǎo)致了工作的疏忽和差錯(cuò),進(jìn)而造成了工作成效的虧損和欠缺。不管認(rèn)識(shí)論意義上的錯(cuò)誤還是實(shí)踐論意義上的錯(cuò)誤,錯(cuò)誤總是指人在認(rèn)識(shí)或?qū)嵺`過(guò)程中所犯的錯(cuò)誤,它同人的活動(dòng)是不可分離的。而失誤是指人在認(rèn)識(shí)或?qū)嵺`過(guò)程中的疏忽和過(guò)失。因此,錯(cuò)誤和失誤是屬于同一性質(zhì)的范疇,即都是指人的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐活動(dòng)中的負(fù)面因素,它們對(duì)活動(dòng)結(jié)果都會(huì)產(chǎn)生不良或消極的影響。失誤的出現(xiàn)有一定的主觀和客觀原因,人為的主觀原因是指責(zé)任心不強(qiáng)、情緒低落、投入不夠、私心作祟等等。失誤的這種主觀原因完全是人為的,只要人全身心投入和懷著無(wú)私的動(dòng)機(jī),是完全可以避免的。人的能力的欠缺和不夠表現(xiàn)為:人的能力還不足以完成某一活動(dòng),如果執(zhí)意要從事這一活動(dòng),在活動(dòng)中很有可能會(huì)出現(xiàn)失誤。失誤的出現(xiàn)也有客觀方面的原因,如工具的欠缺和落后等,尤其是在活動(dòng)中突發(fā)的、偶然的、難以預(yù)見(jiàn)和控制的因素,致使活動(dòng)出現(xiàn)了失誤。
人失誤指人的行為結(jié)果，偏離了規(guī)定的目標(biāo)或超出可接受界限，并產(chǎn)生不良影響的行為。在生產(chǎn)作業(yè)中，往往人失誤是不可避免的副產(chǎn)物。造成人失誤的原因是多方面的有人的自身因素對(duì)過(guò)負(fù)荷的不適應(yīng)原因，如超體能，精神狀態(tài)，熟練程度，疲勞，疾病時(shí)的超負(fù)荷操作，以及環(huán)境過(guò)負(fù)荷，心理過(guò)負(fù)荷，人際立場(chǎng)負(fù)荷等都能使人發(fā)生操作失誤。也有與外界刺激要求不一致時(shí)，出現(xiàn)要求與行為偏差的原因，在這種情況時(shí)，可能出現(xiàn)信息處理故障和決策錯(cuò)誤。此外，還由于對(duì)錯(cuò)誤的方法不清，有意采取不恰當(dāng)?shù)男袨榈�，出現(xiàn)完全錯(cuò)誤行為。人的能力是感覺(jué)，注意，記憶，思維和行為能力等綜合處理信息的能力。人的能力直接影響活動(dòng)效率，具有使活動(dòng)順利完成的心理個(gè)性心理特征。人的能力隨其自身的硬件，心理，軟件的狀態(tài)變化而改變。人機(jī)系統(tǒng)中的一切因素，都能從不同方面對(duì)人失誤產(chǎn)生影響，使人出現(xiàn)失誤。
人失誤在不同條件下，不同起因所引發(fā)的人失誤不屬于同一類型。
(1)隨機(jī)失誤。由人的行為，動(dòng)作的隨機(jī)性質(zhì)引起的失誤，屬于隨機(jī)失誤，與人的心理，生理原因有關(guān)。隨機(jī)失誤往往是不可預(yù)測(cè)，也不重復(fù)出現(xiàn)。
(2)系統(tǒng)失誤。由系統(tǒng)設(shè)計(jì)不足或人的不正常狀態(tài)引發(fā)的失誤屬于系統(tǒng)失誤。系統(tǒng)失誤與工作條件有關(guān)，類似的條件可能引發(fā)失誤再出現(xiàn)或重復(fù)發(fā)生。人在形成習(xí)慣后，不能適應(yīng)操作程序變化或偶然情況，系統(tǒng)失誤會(huì)明顯出現(xiàn)。
失誤傾向主要表現(xiàn)在：
(1)簡(jiǎn)單化。人具有圖省力，把事物簡(jiǎn)單化的傾向。如在工作自認(rèn)為與當(dāng)前操作無(wú)關(guān)的步驟舍去，或拆掉安全防護(hù)裝置等。
(2)依賴性。人具有依賴性，喜歡依賴他人，如上下級(jí)，同事等，或依賴他物，如堆積說(shuō)明書(shū)及自動(dòng)控制裝置等。
(3)選擇性。對(duì)輸入的信息進(jìn)行迅速的掃描并選擇，按信息的輕重緩急排隊(duì)處理和記憶。這使得人們的注意力過(guò)分地集中于某些特定的東西而忽視其他。
(4)經(jīng)驗(yàn)與熟練。人對(duì)于某項(xiàng)操作達(dá)到熟練以后，可以未經(jīng)大腦處理而下意識(shí)的直接行動(dòng)。這一方面有利于熟練地高效地工作；另一方面這種條件反射式的行為在一些情況下，如應(yīng)急情況下是有害的。
(5)簡(jiǎn)單推斷。當(dāng)眼前的事物與記憶力中過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)相符合時(shí)，就認(rèn)為事物將按經(jīng)驗(yàn)?zāi)菢影l(fā)展下去，對(duì)其余的可能性不加考慮而排斥。
(6)粗枝大葉，走馬觀花。隨著對(duì)輸入信息的范圍和速度的增加，忽略細(xì)節(jié)，舍棄定量而收集一些定性的信息。
人在自身因素的基礎(chǔ)上，處理環(huán)境因素的刺激程度，是決定人的行為性質(zhì)的關(guān)鍵。人對(duì)環(huán)境因素或外界刺激的處理過(guò)程，是決定人行為性質(zhì)的關(guān)鍵。人對(duì)環(huán)境因素或外界信息的處理過(guò)程，稱為人的信息處理過(guò)程。大腦的決策，通過(guò)神經(jīng)向相應(yīng)的器官傳達(dá)決策指令，轉(zhuǎn)化為行為，行為形成后，器官又通過(guò)神經(jīng)把行為反饋給大腦，以對(duì)行為的正確程度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
可以認(rèn)為，人失誤現(xiàn)象是人對(duì)外界信息刺激反應(yīng)失誤，與人自身的信息處理過(guò)程有關(guān)。人大腦水平降低，直接引起信息處理能力降低，影響人對(duì)事物注意力集中，降低警覺(jué)程度。意識(shí)水平的降低是發(fā)生人失誤的內(nèi)在原因。工作要求與人的信息處理能力相適應(yīng)時(shí)，人處在最佳緊張狀態(tài)，此時(shí)，人的心理緊張程度最優(yōu)，大腦意識(shí)水平處于能動(dòng)狀態(tài)，處理問(wèn)題的能力提高而失誤減少。飲酒，疲勞等生理因素，不安，焦慮等心理因素，溫度，噪音等物理因素，以及技能，經(jīng)驗(yàn)等，都能使人的心理緊張度改變，表現(xiàn)為人失誤數(shù)量的變化。經(jīng)常進(jìn)行教育，訓(xùn)練，合理安排工作，消除心理緊張因素，有效控制心理緊張外部原因，使人保持最高心理緊張度，對(duì)消除人失誤現(xiàn)象十分重要。
然而，對(duì)于人為失誤原因的研究主要是一些定性的分析，缺乏量化的實(shí)證。本研究結(jié)合心理學(xué)問(wèn)卷調(diào)查的方法對(duì)生產(chǎn)中的人因質(zhì)量事故從幾個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查分析。由于問(wèn)卷法為從大量樣本中快速收集大量所需要的數(shù)據(jù)提供了一種非常柔性的方法，實(shí)施較為容易，節(jié)省時(shí)間、經(jīng)費(fèi)和人力，具有很好的匿名性，可以大大減輕回答者的心理壓力，有利于其如實(shí)地填答，并且所得的資料便于定量處理和分析。能夠很好地避免由于人為的原因所造成的各種偏誤，減少主觀因素的影響，得到較為客觀的資料。
本文以某汽車電子公司表面貼裝生產(chǎn)線為背景，從認(rèn)知心理學(xué)的角度研究人因質(zhì)量事故的原因，并試圖探索開(kāi)展人因質(zhì)量事故問(wèn)卷調(diào)查的方法。
2 表面貼裝生產(chǎn)線人因失誤的問(wèn)卷設(shè)計(jì)
2.1 問(wèn)卷調(diào)查的目的
為了掌握表面貼裝生產(chǎn)線原材料投放過(guò)程人因失誤的主要影響因素，本文設(shè)計(jì)了一份調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查目的如下：
(1)掌握表面貼裝生產(chǎn)線原材料投放過(guò)程中人因失誤的主要影響因素；
(2)了解人因失誤目前可采取的控制措施及改善空間。
2.2 問(wèn)卷調(diào)查表的設(shè)計(jì)
結(jié)合上述我們所關(guān)注的具體問(wèn)題，我們從以下三個(gè)方面設(shè)計(jì)了人因質(zhì)量事故調(diào)查問(wèn)卷。
2.2.1 對(duì)自身狀況的評(píng)價(jià)
此內(nèi)容主要通過(guò)問(wèn)題3、4、5、6、8 反映出來(lái)。其中，直接反映出操作員出現(xiàn)疲勞時(shí)間的長(zhǎng)短，這幾個(gè)時(shí)間都短于一個(gè)單班的時(shí)間（8 小時(shí)），這是考慮到實(shí)際工作時(shí)，操作員的工作負(fù)擔(dān)較為沉重，所以最長(zhǎng)的時(shí)間僅僅只有4 個(gè)小時(shí)。考查操作員對(duì)自己操作的認(rèn)知程度，為了獲得確切信息，此問(wèn)題答案設(shè)計(jì)為肯定或否定。詢問(wèn)操作員對(duì)工作的直接感受，這些癥狀能夠很好的反映出生產(chǎn)過(guò)程中操作員的不良生理反應(yīng)如頭暈、眼花等，此問(wèn)題也采用肯定和否定兩點(diǎn)式答案。問(wèn)操作員是否在乎自我生理狀況對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的影響。操作員身體狀況和心理狀況自測(cè)題目，主要幫助獲得操作員對(duì)于自己身體狀況的評(píng)價(jià)，此問(wèn)題操作員回答時(shí)，可以帶有自己的主觀色彩，但并不影響調(diào)查結(jié)果。
2.2.2 對(duì)外部環(huán)境的認(rèn)知
這里所說(shuō)的外部環(huán)境主要是指生產(chǎn)中所用到的設(shè)備、原材料以及不符合人機(jī)功效學(xué)原理的操作環(huán)境，此外，還包含有工藝過(guò)程、防錯(cuò)機(jī)制、操作規(guī)程等。外部環(huán)境因素也是導(dǎo)致人因失誤并最終導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題的主要因素，而在此問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)，把環(huán)境因素也羅列進(jìn)來(lái)，以便使調(diào)查中所包含的因素盡量客觀全面，此處的設(shè)計(jì)主要集中在問(wèn)題10 至13、問(wèn)題18至20。問(wèn)題10 首先詢問(wèn)員工對(duì)質(zhì)量事故原因的看法，得到他們對(duì)質(zhì)量事故原因的初步認(rèn)識(shí)，此問(wèn)題不僅能夠掌握操作員的基本的信息，而且還可以了解操作員對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量事故的原因深層定位。問(wèn)題12 類似于問(wèn)題10，是對(duì)開(kāi)放性問(wèn)題11 的一個(gè)補(bǔ)充。問(wèn)題13、18、19、20 則反映出操作員對(duì)解決質(zhì)量事故方案的認(rèn)識(shí)和他們對(duì)減少質(zhì)量事故對(duì)策和控制方法的一些建議。
2.2.3 對(duì)工作壓力的感知
這里的感知是指對(duì)于工作的心理感受，如厭煩感、疲倦感、壓力等。此處的設(shè)計(jì)體現(xiàn)在問(wèn)題1、2、7、9、15、16、17。問(wèn)題1 首先獲得操作員對(duì)自己工作狀況的總體認(rèn)識(shí)，獲得操作員對(duì)任務(wù)的完成情況。問(wèn)題2 則直接詢問(wèn)操作員的工作壓力情況，這也是操作員對(duì)于自己所從事工作的主觀評(píng)價(jià)。問(wèn)題7、9 則主要調(diào)查操作員的工作態(tài)度及對(duì)自己的工作的興趣程度，通過(guò)此調(diào)查可了解操作員在該人-機(jī)系統(tǒng)中是否處于較佳的心理狀態(tài)。問(wèn)題15 至17主要詢問(wèn)操作員對(duì)于操作細(xì)節(jié)的了解，獲得人因失誤的主觀評(píng)價(jià)。
2.2.4 對(duì)質(zhì)量事故的認(rèn)識(shí)
此問(wèn)卷設(shè)計(jì)了兩個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，問(wèn)題11 和問(wèn)題14。操作員回答這兩個(gè)問(wèn)題時(shí)可以各抒己見(jiàn)，目的在于獲得操作員對(duì)質(zhì)量事故的認(rèn)識(shí)程度，如果是不能回答，客觀反映出該操作員對(duì)于質(zhì)量的認(rèn)識(shí)較為淺薄。問(wèn)題11 首先詢問(wèn)操作員最近一次質(zhì)量事故的經(jīng)歷，目的在于獲得他們對(duì)最近一次質(zhì)量事故的重視程度。問(wèn)題14 主要獲得操作員對(duì)質(zhì)量控制的建議，客觀的體現(xiàn)操作員對(duì)于質(zhì)量控制的認(rèn)知趨向。
3 調(diào)查結(jié)果分析
本問(wèn)卷調(diào)查的對(duì)象為表面貼裝生產(chǎn)線操作員，發(fā)出問(wèn)卷70 份，收回有效問(wèn)卷57 份。
4. 結(jié)論
本研究提出了人因質(zhì)量事故調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)的基本思路：以被調(diào)查人為主線，以被調(diào)查人能否主動(dòng)控制，被調(diào)查人的物理和心理因素等等來(lái)劃分的。結(jié)合某汽車電子公司表面貼裝生產(chǎn)線的產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，設(shè)計(jì)了具體調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的分析，揭示了表面貼裝生產(chǎn)線人因失誤的主要表現(xiàn)在操作失誤和設(shè)備問(wèn)題兩方面，而引起操作失誤的主要因素為表現(xiàn)為工作疲勞、工作壓力、環(huán)境及工藝設(shè)計(jì)。該企業(yè)對(duì)質(zhì)量控制采取的措施偏離了質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生的根源性原因，是導(dǎo)致ZDP 推廣以來(lái)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的關(guān)鍵因素。從目前來(lái)看，質(zhì)量控制措施的改進(jìn)空間仍然很大，需要從降低工人工作強(qiáng)度和提高人性化管理兩方面做好新的預(yù)防控制措施。
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