安全保證書精選15篇
在生活中，保證書與我們愈發(fā)關系密切，保證書是以集體或個人名義以一種較為強烈的態(tài)度向上級組織、領導或個人表決心下保證時所使用的一種書信。那么大家知道標準正式的保證書格式嗎？以下是小編幫大家整理的安全保證書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
安全保證書1
食品安全關系到消費者的身體健康和生命安全，關系到社會經(jīng)濟的發(fā)展和穩(wěn)定。為保障消費者健康權益，保證餐飲食品安全，本單位鄭重保證：
1、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》、《中華人民共和國食品安全法實施條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，承擔餐飲食品安全“第一責任人”職責，落實餐飲服務安全各項管理制度。
2、保證依法取得《餐飲服務許可證》和從業(yè)人員健康合格證明等相關證照后從事餐飲服務活動，并按規(guī)定進行食品安全知識培訓。
3、依法建立并落實食品（原料）進貨查驗記錄制度，建立食品、食品原料、食品添加劑和食品相關產(chǎn)品的采購記錄制度，認真查驗供貨者的許可證、食品合格證明文件、產(chǎn)品標識和食品及原料質(zhì)量，如實記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進貨日期等內(nèi)容。嚴把進貨關，保證本單位食品（原料）購進的可追溯性、真實性，以防范和控制食品安全風險。查驗記錄保存期限不少于二年。
本單位保證不采購使用未經(jīng)動物衛(wèi)生監(jiān)督機構檢疫或者檢疫不合格的肉類及其制品；不采購使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產(chǎn)動物肉類及其制品；保證向食品藥品監(jiān)督管理部門提供的肉類及其制品索證資料的真實性。
本單位保證不采購使用“地溝油”、“不合格一次性筷子”及其他不符合食品安全標準或者要求的食品、食品原料、添加劑及食品相關產(chǎn)品。
4、保證提供餐飲服務的場所環(huán)境、設備設施、布局流程及操作過程符合餐飲服務食品安全的標準和要求。不使用食品安全管理法律法規(guī)禁止使用的食品及原料。
5、保證規(guī)范食用油脂和添加劑管理使用，杜絕添加非食用物質(zhì)，不超范圍、不超劑量濫用食品添加劑。不使用非食品用具及容器、包裝材料，不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容器。
6、建立本單位食品安全督查制度，規(guī)范經(jīng)營行為，提高餐飲服務質(zhì)量和自律意識，同時自覺接受食品安全監(jiān)管部門和社會各界的監(jiān)督，承擔社會和法律責任。
保證單位名稱（蓋章）：
法定代表人簽字：
保證日期：xx-xx年xx月xx日
本保證書一式二份，一份向社會公開保證，另一份交食品藥品監(jiān)督管理部門備案。
安全保證書2
一、認真執(zhí)行“安全第一、預防為主、全員動手、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，遵守各項安全生產(chǎn)制度和規(guī)定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
二、忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產(chǎn)責任，落實“一崗一制度”。
三、不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動紀律， 違章指揮，糾正違章行為。
四、嚴格執(zhí)行作業(yè)許可證管理規(guī)定，進行用火、進設備、臨時用電、高空作業(yè)、破土作業(yè)時，按規(guī)定、按照程序辦理作業(yè)許可證，不能無證作業(yè)。
五、按照規(guī)定著裝上崗，穿戴好勞動防護用品，不帶火種進入生產(chǎn)區(qū)，不在禁煙場所吸煙，嚴格遵守防火防爆、 安全等“禁令”。
六、主動接受安全教育培訓和考核，做到持證上崗，會報警，會自救、互救，會熟練使用防毒面具、呼吸器、滅火器等消防、氣防設施。
七、自覺接受公司、部門、隊班組的安全、技術作業(yè)要求，自覺執(zhí)行安全、技術、要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。
八、主動制止同事的不安全行為，對發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或相關負責人報告。
承諾人：
20 年10月27日
安全保證書3
我是XX大學XX學院XX專業(yè)XX班學生，姓名：XX學號：XX寢室號：XXX身份證號：XXXXXXXXXXXXXX
本人一定按照學院規(guī)定的時間，按時離校，按時返校，保證本人在離校期間的個人安全，如出任何事故，都由個人負責，與學校無關，保證遵守學院的規(guī)章制度，如有違反，愿意接受學院的任何處分。
保證人：XXX
XXXX年XX月XX日
安全保證書4
為了確保乘座校車學生的安全，真正做到讓學生“高高興興上學來，平平安安回家去”，作為校車車主和駕駛員，我向交警部門保證做到以下幾點：
一、牢固樹立“安全第一，責任重于泰山”的思想，提高認識，規(guī)范校車運營，提升安全保障。
二、按時參加市政府、交警隊、學校及其它有關部門組織的安全教育活動，按時參加了相關安全會議。
三、遵守行車安全法規(guī)和有關確保安全的規(guī)定，出車前、停車后，要檢查燈光、制動系統(tǒng)、滅火器、三角牌是否齊全有效；不開英雄車、不開斗氣車、不超速行駛、不疲勞駕駛；開車時，不接打手機電話，如有特殊情況囂要接打的，要將車體在安全地方接打。
四、車輛發(fā)生故障或事故以后，要迅速把學生安排到安全地帶，在車后50米至150米之間放置故障標志牌，并向交警部門報警。
五、按時投保交強險和承運人責任險。
六、車上配備滅火器、安全錘、安全帶。
七、行車過程中需要左轉(zhuǎn)彎時，避讓正常行駛的直行車輛，在確保安全后再轉(zhuǎn)彎。
八、遇有天冷路滑時，緩速慢行。
九、注意學生上下車的安全，幫助學生安全橫過馬路，并負責對學生進行安全乘車指導。
十、主動接受學校監(jiān)督管理，與學校做好乘車學生的交接。
十一、保證有專職A票司機，不非法駕駛。
十一、保證有乘務員跟車，確保學生安全。
十二、保證不超員。
車牌號：xxxx
保證人簽字（車主）：xxx
聯(lián)系電話：xxx
保證人簽字（司機）：xxx
聯(lián)系電話：xxx
20xx年x月x日
安全保證書5
認真參加消防安全培訓，懂得基本的防火安全知識、逃生知識，會報火警，會使用滅火器材，會組織顧客疏散，能做到撲救初起火災。
我是xxxxx，主要經(jīng)營停車住宿，根據(jù)國家有關消防法律法規(guī)的規(guī)定和政府關于開展對“三小”場所消防安全專項治理的要求，為確保本經(jīng)營場所的消防安全，我保證做到如下六方面：
一、不在經(jīng)營場所內(nèi)違規(guī)用火用電用氣；
二、不鎖閉、封堵、占用經(jīng)營場所內(nèi)的安全通道和出口；
三、不停油灌車、危險車輛；
為進一步加強對學生的安全教育和管理，提高學生的交通安全意識，杜絕或減少交通安全事故的發(fā)生，我與學校簽訂交通安全保證書。
四、按照國家消防技術標準要求配置滅火器；
五、若有人在經(jīng)營場所內(nèi)住宿值班設置第二逃生出口。
消防安全人人有責，人人防火戶戶安全。我將自覺做好本場所的消防安全工作，如違反上述規(guī)定導致發(fā)生火災的，我愿承擔一切法律責任和行政處罰。
愛護消防設施，定期檢查，協(xié)助管理單位做好維修保養(yǎng)工作，使各種消防設施隨時處于良好的工作狀態(tài)，提高自救能力。
單位名稱（蓋章）：xxx
保證人（簽名）：xxx
安全保證書6
為了確保學生安全，明確學生安全管理職責，使學校與家長通力協(xié)作，各負其責，
特制定本協(xié)議：
1、學校進行經(jīng)常性安全教育，強化學生安全意識。
2、家長督促子女嚴格遵守學�！秾W生安全管理規(guī)定》，
協(xié)助學校抓好子女在校正常學習時間內(nèi)的安全教育工作。
負責子女在校正常學習時間以外的安全管理工作。
3、家長負責子女上學、放學途中的安全管理工作。
4、子女有突發(fā)性疾病或其他隱疾的，家長應告知班主任。
5、因子女過錯在校致他人傷或亡的，家長應履行監(jiān)護人職責，負責醫(yī)療賠償及營養(yǎng)費。
6、學生應在家長監(jiān)督下在家中午休，按規(guī)定時間到校。
7、在自愿原則下家長應每學年主動為子女辦理學生安全保險手續(xù)，切不可因小失大，后悔莫及。
本協(xié)議書保留到學生畢業(yè)止。
凡家長、學生未履行以上各項，貴子女發(fā)生安全事故。
根據(jù)教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》，概由家長負全部責任。
保證人：xxx
日期：20xx年XX月XX日
安全保證書7
為了保證施工生產(chǎn)中交通安全的平安順利出行及全體施管人員的生命與健康，特制訂本責任書。
1、必須自覺遵守交通法規(guī)，減少一般交通違法，杜絕嚴重交通違法。服從交通民警和安全管理人員指揮，嚴禁駕駛與證件不相符的xxx。
3、出車前必須帶齊有關證件，配備有效的滅火器材及停車警示牌，不得駕駛帶病車、尾氣超標車上路。
4、嚴禁酒后駕車、闖紅燈、肇事逃逸等嚴重違章行為，做到文明禮貌，按路線行駛，做到禮讓“三先”。情況不明，不盲目強行通過。
5、發(fā)生交通違法行為，駕駛員除接受交警處罰外，單位將視情況予以批評、警告直至經(jīng)濟處罰。
6、應自覺加強對交通法規(guī)的學習，積極參加單位組織的公益性活動。
7、從生活區(qū)到施工現(xiàn)場，上下班要按照交通規(guī)則順人行道行走，不準橫穿機動車道，不翻越護欄，注意交通信號，不闖紅燈，防止發(fā)生交通事故。
8、施工現(xiàn)場材料運輸xxx禁止任何人員搭乘與運送。
9、若工人上下班需車接車送，則必須使用客運汽車，嚴禁超載。三輪汽車、低速載貨汽車等其它車型以及達到報廢標準客車不得用作載人xxx。載人xxx必須經(jīng)檢驗合格，確保其技術性能良好、安全可靠方能使用，租用xxx時必須與租用單位簽訂租用合同，明確安全責任。
10、以上條款必須遵照執(zhí)行，違反規(guī)定的將依據(jù)相關規(guī)定給予最高限處罰。
勞務作業(yè)隊：
責任人：xxx
20xx年xx月xx日
安全保證書8
為了做到遵章駕駛，杜絕交通事故，確保行車安全，營造安全和諧的生產(chǎn)運輸環(huán)境，以實際行動確保20xx年行車安全，我保證做到以下內(nèi)容：
一、嚴格遵守道路交通管理法規(guī)、規(guī)章，遵守社會公德和城市文明交通“三讓”規(guī)定，不爭道搶行、不闖紅燈、不違反標志、標線。
二、嚴格遵守公司安全行車、車輛維保管理規(guī)定，認真做好愛車例保等工作，保證所駕駛車輛制動、轉(zhuǎn)向、燈光、滅火器、安全錘等設施合格有效。
三、嚴禁超速行駛、嚴禁疲勞駕駛、嚴禁帶病車上路、嚴禁危險品上車、嚴禁酒后駕駛、嚴禁違章操作，嚴禁開車時吸煙、閑談、接打手機等違章行為，規(guī)范使用燈光，規(guī)范進出站。
四、按時參加駕駛員安全會議和教育培訓，認真做好學習筆記，嚴格遵守公司各項安全活動要求。
五、安全行車、文明駕駛，做到人有問題不上車，車有問題不上路，保障公司安全生產(chǎn)。
在20xx年安全行車等工作中完全遵守以上要求，如有違反，愿意停班學習，接受處理，造成重大惡劣影響的，接受解除合同的處罰，并由本人承擔由此造成的一切損失。
所屬單位：XX（章）
保證人：XX
車號：XX
負責人：XX
駕駛員：XX
20xx年XX月XX日
安全保證書9
為了確保國慶假期間的人身安全，增強安全防范意識，進行自我監(jiān)督，有效避免各類不安全事故的發(fā)生，我保證在假期自覺做到以下幾條：
1、遵守交通規(guī)則，不在公路上騎車玩耍，不追車、扒車。
2、遵從家長的教導，未經(jīng)許可，不私自外出或在外留宿。
3、注意防火、防溺水、防觸電、防食物中毒，不到河邊、井邊等危險的地方活動。
4、不隨身攜帶刀具、火柴等危險工具
和物品，不與同學打架。
5、不與社會上的不良閑雜人員交往，不參與違法犯紀活動，防止他人引誘和拐騙。
6、放假期間，不得私自進入校園，不做損壞公物事。
7、加強自我管理和約束，杜絕一切不安全的行為。
8、認真完成老師布置的假期作業(yè)。
班級：________________
保證人：
________年____月____日
安全保證書10
本人因xx需要離開單位xx天(該假期不含法定休假日)，具體時間為20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日，此次目的地為xx，目的地與本人相識人姓名xx聯(lián)系方式xx;中途停留的地點是xx。中途停留地點與本人相識人姓名xx聯(lián)系方式xx。
本人保證隨時通訊暢通，接到公司通知時能盡快返回，并已熟知以下出行安全事項，并保證嚴格遵照執(zhí)行，如有違反以下規(guī)定，本人愿意承擔相應的經(jīng)濟責任和法律責任，發(fā)生任何事情與公司無關：
1、嚴格遵守國家法律、法規(guī)和，牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，積極防范各類安全事故的發(fā)生。不做有損公司利益和華能企業(yè)形象的事情。
2、注意防范身邊隨時可能存在的危害與風險，不到人員密集場所，不圍觀看熱鬧，提高警惕做好自我防范工作，確保不發(fā)生意外事故和事件。
3、不無證駕駛機動車輛，不酒后駕駛汽車、摩托車、電動車等交通工具，在外不酗酒、不惹事，不聚眾斗毆。
4、嚴格遵守交通法規(guī)，杜絕交通意外的發(fā)生。不乘坐無牌、無證、超載的車輛和非客運車輛。
5、外出住宿時，遵守賓館、酒店的管理制度，做好防火、防盜等安全措施，保管好自己的財物。
6、注意飲食安全，不食用對健康有害的食物、飲料，不到?jīng)]有衛(wèi)生許可證的攤點就餐。身體不適時，及時通知熟悉的人員協(xié)助照顧，并及時向本部門負責人說明情況。
7、外出期間應舉止文明，不酗酒、不打架、不賭博，不參與各種非法活動。認真了解并尊重當?shù)氐泥l(xiāng)俗民風，避免與他人發(fā)生任何形式的沖突。
8、外出工作學習期間，嚴格按照預定路線、地點出行。不得私自改變出差路線、目的地或外出游玩、探親等活動。
9、外出期間發(fā)生安全事故或其他需要幫助的事項，及時向公司報告，并積極做好求援，配合做好處理工作。
保證人：xxx
日期：XXXX年XX月XX日
安全保證書11
為確保接送學生期間的交通安全，為創(chuàng)造良好的道路和校園交通安全環(huán)境，按照仙桃市綜治委和郭河鎮(zhèn)人民政府的文件精神，每個機動車駕駛員必須保證做到：
一、認真學習、自覺遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《機動車交通事故快速處理辦法(試行)》，確保交通安全萬無一失。
二、樹立以人為本的思想，自覺遵守交通法規(guī)，出行時嚴格遵守公安交通部門發(fā)布的相關通告，做到文明行車、安全駕駛。
三、經(jīng)常對車輛進行檢查，凡發(fā)現(xiàn)安全性能不合格的，要立即停駛修復，做好車輛的維修保養(yǎng)工作，保持車況良好，車輛有故障絕不上路行駛，堅持出車"三檢"制度，確保不出機械事故。
四、杜絕酒后開車、疲勞駕駛、超載、強行超車和超速行駛等嚴重違法現(xiàn)象發(fā)生。做到不開故障車，不開霸道車，服從交通指揮，確保安全，確保--x學年不發(fā)生任何交通違法行為。
五、服從學校校車整治領導小組的管理，遵守學校交通安全管理的各項規(guī)定，自覺按交通標志、標線行駛停放，注意避讓騎車人和行人。
為自己、家人和他人的幸福，創(chuàng)建和諧社會從我做起。
保證人：xxx
20xx年xx月xx日
安全保證書12
安全無小事，交通安全從我做起。我保證自覺做到以下幾點：
1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規(guī)，提高自己的安全意識和防護自救能力。
2、嚴格遵守交通法規(guī)，堅決不騎車上下學，不攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧，不三五并肩行駛;放假不違章騎車。
3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。
4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛的車輛。
5、嚴格執(zhí)行學校、家長的交通安全教育。
保證人：
班級：
年月日
安全保證書13
一、遵守交通規(guī)則，不追車，不爬車。
二、不私自下河下灣溜冰、捕魚。
三、不玩火，不燃放煙花爆竹，不隨意觸摸電器。
四、講究衛(wèi)生，不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。
五、體諒父母，多幫助家長做力所能及的農(nóng)活和家務。
六、利用假期多讀書，讀好書，認真完成作業(yè)。
日期：
學生簽名：
安全保證書14
生命僅有一次，安全從你我做起。為了保障同學們的.人身安全，尊重和珍惜生命，提高自我的安全意識，確保學校安全有序的學習和生活環(huán)境。從即日起，同學們需要做出以下承諾：
1.提高防火意識。不在學校內(nèi)玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物，不在宿舍內(nèi)私自接線，安裝插座，不使用大功率電器(電飯鍋、電磁爐、電熱棒等違禁電器)。使用規(guī)定電器時，做到“人走電關”。不違反《消防法》的有關規(guī)定，不損壞消防設施和安全標志，如滅火器、室內(nèi)外消防栓、應急燈、安全出口指示燈等。
2.提高防盜意識，妥善保管自我的貴重物品，數(shù)額較大的現(xiàn)金及時存入銀行，防止被盜和丟失;不在宿舍內(nèi)經(jīng)商，不允許銷售人員隨便進入宿舍內(nèi)，不在學生宿舍留宿異性和外來人員，出門后及鎖門，防止他人“順手牽羊”。
3.未經(jīng)學校批準，不私自離校及校外租房居住;遵守學校作息時間，無正當理由不晚歸，不夜不歸宿;不在宿舍內(nèi)嬉戲、大聲喧嘩，不在校內(nèi)飼養(yǎng)貓、狗等寵物，不在宿舍喝酒、抽煙、賭博等。
4.認真遵守交通規(guī)則，高度重視交通安全，行走靠右，不逆行，不搶道，不在公路上打鬧，騎自行車不帶人，不騎飛車或作雙手離把、互相追逐的危險行為，做到“一停二看三經(jīng)過”。出入學校時，選擇安全性高的交通工具，不乘無證、車況不好和超載車輛，最大限度避免造成不必要的人身傷害和意外事故。
5.注意食品衛(wèi)生安全，不到校外無衛(wèi)生保證的飲食場所用餐，不去無正規(guī)營業(yè)執(zhí)照的食品攤鋪，盡量提醒同學及他人注意飲食安全。
6.養(yǎng)成健康的上網(wǎng)習慣，自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡安全管理辦法的規(guī)章制度、社會法規(guī)，不利用計算機網(wǎng)絡制造和傳播危害國家安全、妨礙社會治安和淫穢色情的信息;在宿舍上網(wǎng)做到按時斷網(wǎng)，不通宵上網(wǎng)，不影響他人休息。
7.求職或兼職應聘時增強自我安全意識，不從事非法或不正當職業(yè)，不聽信不正規(guī)廣告，謹防上當受騙和人身意外傷害。
8.未經(jīng)批準不無故曠課，嚴格遵守請假制度，非節(jié)假日不擅自離開學校，不私自外出游玩、逃學、出走，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。
9.不在宿舍、教室、圖書館等公共場所賭博、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄及其他影響和干擾其它同學正常生活秩序的違法違紀行為。
10.戶外活動時，不攀爬高處，不到池塘、江河游泳戲水，不到危險地方玩耍。參加體育活動時，正確使用運動設施，量力而行，確保自身安全。
11.關心自身與身邊同學的健康狀態(tài)，身心出現(xiàn)健康問題或存在過往病史應及時跟教師溝通，不瞞報病情�？床∏巴�(guī)醫(yī)院，不求助沒有醫(yī)療資質(zhì)的診所或衛(wèi)生站點。
12.發(fā)現(xiàn)或掌握可能導致生命財產(chǎn)損失的隱患或信息應及時向?qū)W校反映。
13.與同學之間團結友愛，不與他人吵口打架，不藏匿、使用或為他人供給各類管制器具，不幫他人斗毆或請校外人報復同學，不以任何方式索取、偷盜他人錢物。我們在初進大學的時候接觸最多的就是學長學姐了，他們幫我們拿行李，他們給我們引導，他們也會格外的照顧我們。不可否認的是，大學里的學長學姐是一群可愛的人�？墒怯行⿲W長學姐說的話必須不要輕易相信。如果學長學姐私自向你收錢，或是進入班級要求收取班費或是書費等等千萬不要輕易相信。學校里的每筆費用都會經(jīng)過導員下發(fā)通知來通知每位學生，所以我們必須要保護好個人的財產(chǎn)安全，不要輕易相信他人，對自我的財產(chǎn)安全負責。
安全保證書15
為保證我本人在中考期間正常發(fā)揮水平，取得優(yōu)異成績，平安順利地參加完畢業(yè)考試。特向?qū)W校、家長保證做到以下幾點：
1、認真學習領會學校領導、老師的安全教育和各項紀律要求，做到“事事首先講安全，一切行動聽指揮”。
2、乘車：(1)服從學校帶隊教干教師的管理。去返乘坐同一輛車，統(tǒng)一在學校乘車到考點，考試結束再統(tǒng)一在考點乘車返回到學校。(2)服從帶隊老師指揮，做文明乘客，有序上下和落座，乘車時不要將身體的任何部位伸出車外，不做車輛管理人員不讓做的事情，不允許中途上下車。(3)保管好自己的行李和物品。(4)遇有特殊情況事件及時聯(lián)系帶隊老師協(xié)調(diào)處理，不擅做主張。
3、食宿：(1)統(tǒng)一服從帶隊老師安排，在考點學校就餐、休息。
(2)考生不準去買霉爛、變質(zhì)、腐蝕食品，以免中毒;不準接受陌生人贈送的食品。
(3)考生不準外出喝酒、吸煙;去網(wǎng)吧、歌廳等娛樂場所。
4、考試：認真學習和領會有關考生守則內(nèi)容，仔細檢查考試所有用品和注意事項，誠信應考，堅決不做違反中考紀律的事，要輕輕松松進考場，認認真真答試卷。
5、遵守考點學校紀律要求，愛護考點學校一切公物。
6、文明交往。嚴禁打架斗毆，防止與陌生人發(fā)生沖突，有事及時找到帶隊老師解決。
7、嚴禁離開集體和考點學校單獨行動。有事確需要辦需要向帶隊老師請假，經(jīng)帶隊教干和老師同意后方可結伴同行。
8、考試文具和貴重物品要自行保管好。
9、加強組織紀律性，服從帶隊人員的管理。記準帶隊老師手機號碼，有事及時聯(lián)系。
10、考生考試結束，集體返校解散后，必須立即回家，不準走家串戶，不得搞聚會，不得下河洗澡。經(jīng)家長同意后方可外出。
學生簽名：九年級XX班XXX
家長簽字：XXX
20xx年X月XX日
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